PENCABUTAN PERSISTENSI GIGI

SULUNG DENGAN INFILTRASI

ANASTHESI

No. Dokumen : 067/

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :04 Januari 2023
Halaman :
dr. Maria Ulfah
PUSKESMAS Pembina TK I
WONOSALAM I NIP. 19720513 200312
2 002

1. Pengertian Pencabutan pesistensi gigi sulung dengan infiltrasi ansthesi adalah

tindakan yang dilakukan untuk mengambil/mencabut gigi sulung
yang belum tanggal dimanagigi penggantinya sudah tumbuh atau
sudah goyang supaya tersedia ruang yang cukup untuk tempat
tumbuhnya gigi pengganti dengan menggunakan anathesi infiltrasi

2. Tujuan Sebagai acuan dalam menerapkan langkah – langkah memberikan

pelayanan pencabutan gigi sulung

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 449.1/63/2016tentang Penyusunan

pelayanan medis dan pelayanan terpadu
4. Referensi  Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NO
HK.02.02/MENKES/62/2016 tentang Panduan Praktis Klinis
Bagi dokter Gigi
 Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Tahun 2007

1
5. Prosedur/
Langkah-langkah 1. Persiapan alat dan bahan
a. Diagnostic Set
b. Tang cabut anak
c. Kapas
d. Tampon
e. Citiject
f. Povidon iodine
g. Handscooen
h. Jarum Karpul
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter Gigi
b. Perawat Gigi
3. Langkah langkah pencabutan
a. Mencuci Tangan
b. Pemakaian APD
c. Petugas melakukan pemeriksaan klinis
d. Petugas menentukan diagnosa penyakit
e. Petugas menyuntikkanScandonest 2 % pada kapas pada
gingiva gigi yang akan di cabut
f. Tarik gigi yang persistensi dengan tang yang sesuai segera
saat kapas masih dingin dan menempel gingiva.
g. Pasien diminta menggigit tampon yang sudah diberi iod
segera setelah gigi tercabut.
h. Petugas memberikan Instruksi pasca pencabutan
4. Mencuci tangan

6. Bagan Alir
Mencuci Pemakaian APD
Tangan

Pemeriksaan Klinis

Menentukan Diagnosa

Tindakan pencabutan

Instruksi pasca pencabutan

Mencuci tangan

7. Unit terkait BP.Umum,KIA

8. Hal hal yang

perlu
diperhatikan

2
9. Dokumen terkait 1.SOP Identifikasi Pasien
2.Rekam Medis

10. Rekaman No Yang Isi Tanggal Mulai

Historis diubah Perubahan diberlakukan
perubahan

3
 DAFTAR TILIK

PENCABUTAN PERSISTENSI GIGI SULUNG DENGAN INFILTRASI ANASTHESI

Nama Petugas yang dinilai :

Tanggal Penilai :

Petugas Penilai :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melakukan Pemeriksaan Klinis ?

2 Apakah Petugas menentukan diagnose penyakit ?

3 Apakah Petugas menyuntikkan Scandonest 2 % Chloer pada

gingiva gigi yang akan di cabut ?

4 Apakah Petugas menarik gigi yang persistensi dengan tang yang

sesuai segera saat kapas masih dingin dan menempel gingiva ?

5 Apakah Petugas meminta pasien menggigit tampon yang sudah

diberi iod segera setelah gigi tercabut ?

6 Apakah Petugas memberikan Instruksi pasca pencabutan ?

7 Apakah Petugas mencuci tangan setelah selesai Tindakan ?

JUMLAH

CR = …………….%
(Jumlah Ya/Jumlah seluruh pertanyaan x 100%)

Penilai

(………………….)

4
5