Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kesan Umum :
Keadaan Korban :
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5.Tanda Vital :
Denyut Nadi : ……………………………………………………………
Pernafasan : ……………………………………………………………
Suhu Tubuh : ……………………………………………………………
Tekanan Darah : ……………………………………………………………
Kulit : ……………………………………………………………
6.Riwayat Penderita:
Keluhan Utama : …………………………………………………..
Obat-obatan : …………………………………………………..
Makanan / Minuman : …………………………………………………..
Penyakit : …………………………………………………..
Alergi : …………………………………………………..
Kejadian : …………………………………………………..
Penolong
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