Anda di halaman 1dari 2

KARTU LUKA

Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kesan Umum :
Keadaan Korban :

1. Tingkat Respon : ( Awas Suara Nyeri Tak respon )


2. Gangguan Pernafasan ( Ya / Tidak )
3. Cidera Yang Dialami

 ……………………………………………………………..
 ……………………………………………………………..
 ……………………………………………………………..
 ……………………………………………………………..
 ……………………………………………………………..

4. Pertolongan Pertama Yang Dilakukan

 ……………………………………………………………..
 ……………………………………………………………..
 ……………………………………………………………..
 ……………………………………………………………..
 ……………………………………………………………..
5.Tanda Vital :
Denyut Nadi : ……………………………………………………………
Pernafasan : ……………………………………………………………
Suhu Tubuh : ……………………………………………………………
Tekanan Darah : ……………………………………………………………
Kulit : ……………………………………………………………

6.Riwayat Penderita:
Keluhan Utama : …………………………………………………..
Obat-obatan : …………………………………………………..
Makanan / Minuman : …………………………………………………..
Penyakit : …………………………………………………..
Alergi : …………………………………………………..
Kejadian : …………………………………………………..

Kota Gajah,12 Februari 2023

Penolong

(.…………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai