NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

UNIT DONOR DARAH

PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN BOJONEGORO
Dengan
PUSKESMAS NGAMBON KABUPATEN BOJONEGORO

Tentang
PELAKSANAAN DONOR DARAH RUTIN
PUSKESMAS NGAMBON KABUPATEN BOJONEGORO

Nomor :
Nomor : 440 / 001 /412.202.06/2023

Pada hari ini, Senin Tanggal 02 Bulan Januari Tahun 2023 bertempat di Kantor
Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia Kabuapten Bojonegoro, yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Dr.H.A Hernowo W, M.Kes selaku Kepala Unit Donor Darah Palang Merah
Indonesia Kabupaten Bojonegoro, bertindak dan bertanggung jawab atas
nama Unit Tranfusi Darah Palang Merah Indonesia Kabupaten Bojonegoro,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. drg. Heru Sambodho selaku Kepala Puskesmas Ngambon Kabupaten

Bojonegoro, bertindak dan bertanggung jawab atas nama Puskesmas
Ngambon Kabupaten Bojonegoro, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, telah bersepakat mengadakan

kerjasama dalam pelaksanaan donor darah rutin, dengan ketentuan sebagaimana
tersebut dibawah ini :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Membantu untuk menghimpun para pendonor darah yang ada di wilayah

Kecamatan Ngambon Kabupaten Bojonegoro.
2. Mendukung Program P4K terkait Donor Darah pada Ibu hamil / Ibu bersalin.
3. Membantu kecukupan darah yang di butuhkan oleh masyarakat.
4. Melaksanakan kegiatan donor darah di Puskesmas.

Pasal 2
PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pelaksanaan kegitan di laksanakan setiap 2 bulan sekali.

2. Menentukan kelayakan peserta donor darah.
3. Menyediakan kelengkapan yang dibutuhkan selama pelaksanaan donor
darah.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Pihak Kesatu mempunyak Hak dan Kewajiban:

1. Menyediakan tempat pelaksanaan donor darah.
2. Mengumpulkan peserta yang akan menjadi peserta donor darah.
3. Menginformasikan masyarakat yang berminat untuk melakukan donor darah
4. Membuat jadwal rutin pelaksanaan donor darah.

Pihak Kedua mempunyai Hak dan Kewajiban :

1. Melakukan pengambilan darah sesuai jadwal dan tempat yang telah
ditentukan dan disepakati bersama.
2. Melakukan pemeriksaan terlebih dahulu sebelum dilakukan pengambilan
darah.
3. Memberikan informasi tentang kesehatan kepada calon pendonor saat
pemeriksaan.

Pasal 4
ATURAN PERUBAHAN

1. Dalam rangka mengevaluai pelaksanaan kerjasama ini, kedua belah pihak

sepakat mengadakan evaluasi sedikit satu kali dalam satu tahun.
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk kurun waktu 2 (Dua) tahun lamanya
sejak ditandatangani kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi dalam
kurun waktu yang sama.
3. Apabila ada perubahan atas ketentuan dalam naskah kerjasama ini akan
dilakukan melalui musyawarah kekeluargaan antara kedua belah piahk.

Pasal 5
PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) asli diatas kertas bermatrai
cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh
para pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PUSKESMAS NGAMBON PMI KABUPATEN BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO UNIT DONOR DARAH
Kepala Kepala

drg. Heru Sambodho dr.H.A Hernowo W, M.Kes.

NIP. 19760627 200501 1 005