ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA AN.

B DENGAN OBSERVASI
FEBRIS DAN GERD DI RUANG AROHIM RSUD SAGARANTEN
KABUPATEN SUKABUMI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik Keperawatan Gawat
Darurat Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Oleh:

Wasri Sudamulya

C1AC22138

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2022
 Asuhan Keperawatan Pada An. B

Dengan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Di Ruang Arohim RSUD Sagaranten

Hari/ Tanggal : Rabu, 07/09/2022

Jam : 09. 00 WIB
Ruang : Arohim

Perawat : Wasri Sudamulya

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : An. B
b. Jenus kelamin : Perempuan
c. Umur : 15 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Belum Kawin
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikan terakhir :-
h. Alamat : Kp. Sindang palay Rt 022/008, Sagaranten
i. No CM : 0077XX
j. Diagnostik medis : Observasi Febris dan GERD
Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.N
b. Umur : 48 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Buruh
e. Alamat : Kp. Sindang palay Rt 022/008, Sagaranten
f. Hub dengan pasien : Ayah

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan pasien
1) Keluhan
utama
Nyeri
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri di daerah perut dan dada, sesak nafas, mual, perut
terasa panas, nyeri dirasakan seperti di sayat-sayat dan gelisah. Keluhan
dirasakan setelah klien makan makanan yang sangat pedas. Skala nyeri dirasakan
7 (0-10). klien terlihat lemas dan meringis, nyeri dirasakan terus menerus.
3) Riwayat penyakit masa lalu
Keluarga mengatakan An. B memiliki riwayat penyakit TB paru dan selesai
 pengobatan pada usia 2 tahun. Klien tidak memiliki alergi, dan tidak pernah di
rawat sebelumnya.

b. Riwayat kesehatan keluarga

1) Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Meninggal

Klien tinggal bersama kedua orangtua nya, Klien adalah anak kedua, Kaka nya
meninggal sejak 2 tahun yang lalu karena menderita TB Paru. Keluarga merasa
sangat khawatir apabila ada anggota nya yang sakit, dan keluarga sangat bkhawatir
apabila klien mengalami penyakit TB Paru seperti dulu lagi.

c. Pengkajian pola fungsi Gordon

1) Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan ayah An, B merokok selama hidupnya
namun tidak merorok di dalam rumah karena An. B pernah mengalami penyakit
TB paru dan keluarga berharap penyakit nya tidak terulang atau kambuh
kembali. Keluarga selalu memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan apabila ada
anggota keluarganya yang sakit, dan berharap sakit yang diderita An. B saat ini
dapat segera sembuh dan bisa kembali pulang kerumah.
2) Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sewaktu sehat melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan
orang lain seperti mandi maupun berpakaian,makan, ibadah dan lain-lain. Tetapi
sesudah sakit klien mengatakan aktivitas dibantu orang lain seperti
mandi,berpakaian, makan, ibadah dan lain-lain dibantu oleh keluarga.aktivitas
mobilisasi miring kiri dan kanan di bantu oleh keluarga.

3) Pola istirahat dan tidur

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Mobilisasi ditempat √
 tidur
Pindah √
Ambulasi √
Makan/minum √

Keterangan score:

0 = mandiri

1 = dibantu sebagian 3 = perlu dibantu orang lain danalat

2 = perlu dibantu orang lain 4 = tergantung atau tidak mampu

Interpretasi :
Berdasarkan pengkajian pada An. B didapatkan hasil bahwa aktivitas klien
mampu melakukan aktivitas sendiri dan sebagian dibantu oranglain.

4) Pola nutrisi metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3x sehari, klien juga
mengatakan makanan yang dimakan tiap hari adalah nasi, mie dan makanan
pedas. Jumlah makanan yang dikonsumsi 500ml. Minum 800-1000ml/hari. Klien
tidak mengkonsusmsi suplemen. Klien tidak mengalami penurunan berat badan
dalam 6 bulan terakhir. klien tidak mengalami diet khusus dan tidak memiliki
pantangan makanan.
5) Pola eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAB 1x sehari, dan setelah sakit klien
mengatakan udah 4 hari belum BAB.
Sebelum sakit: klien BAK 5-6x sehari tidak bau khasurine (amoniak), warna
kuning, dan setelah sakit klien BAK terpasang kateterisasi dengan jumlah 100 ml
waktu dikaji warna kuning, bau khas urine (amoniak) tidak ada darah.
6) Pola kognitif dan perseptual
Klien mengatakan setelah makan makanan pedas klien merasa sakit pada
perut terasa panas dan sesak nafas dengan skala 7 dari (0-10) untuk mengurangi
rasa sakit klien meminum obat dari rumah sakit dan tertidur.
7) Kemampuan konsep diri
Klien mengatakan ia adalah anak yang masih sekolah dan berkewajiban untuk
menuntut ilmu sebaik-baiknya demi masa depan yang sukses.
8) Pola koping
Klien mengatakan tidak ada masalah tidak sekolah saat ini karena sedang sakit
dan perlu perawatan. Klien mengatakan sudah ikhlas dan sabar dalam
menghadapi penyakit yang dideritanya
9) Pola seksual dan reproduksi
Klien tidak mempunyai gangguan pada reproduksi nya, klien mengalami
menstruasi secara teratur.
10) Pola peran berhubungan
Klien mengatakan sebagai seorang pelajar memiliki banyak teman, klien
selalu bersosialisasi di lingkungan rumah, keluarga, dan tetangga,terlihat ada
teman-teman yang menjenguknya.

11) Pola nilai dan kepercayaan

 Klien menganut agama islam, terlihat sewaktu sakit sering merasa gelisah
terkait penyakit yang dideritanya dan klien terganggu akan ibadah seperti tidak
shalat sebagian waktu tapi yakin kepada yang maha kuasa akan diberikan
kesehatan dan kesembuhan dari penyakitnya.

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : E:4 M:6 V:5
2) Kondisi klien secara umum : Compos Mentis
3) Tanda-tanda vital : TD: 90/60 mmHg, nadi 101x/m, Suhu: 37,6 RR: 21x/m
4) Pertumbuhan fisik : TB: 148 cm, BB: 34 kg
5) Keadaan kulit : Normal, tidak ada kelainan kulit, kulit sawo matang
b. Pemeriksaan cepalo kaudal
1) Kepala
- Bentuk : simetris, tidak ada benjolan, pertumbuhan normal, bersih tidak
ada ketombe/skabies.
- Mata : mata simetris kiri dan kanan, penglihatan rabun
dekat (presbiop), konjungtiva, tidak ada kelainan, kornea tidak
ada kelainan dan tidak ada kotoran.
- Telinga : simetris kanan kiri, bersih, pendengaran baik, tidak
menggunakan alat bantu dengar.
- Hidung : bentuk simetris, bersih, penciuman baik, tidak ada secret
- Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tetapi
terdapat karies gigi, tidak ada secret, bersih.
2) Leher : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getahbening,
vena jugularis normal, tidak ada nyeri tekan.
3) Dada
- Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada cepat
- Auskultasi : irama jantung regular, bunyi jantung normal
- Perkusi : bunyi perkusi normal
- Palpasi : simetris, nyeri dada sampai ke ulu hati
- Abdomen Inspeksi : simetris, bersih, tidak ada lesi
- Auskultasi : bising usus > 12x/m
- Perkusi : terdapat nyeri tekan pada abdomen
- Palpasi : terdapat nyeri pada perut kanan atas

4) Genitalia : bersih, urine warna kuning bau khas amoniak tidak ada darah.
5) Ekstremitas
- Atas : lengkap, tidak ada kelainan, CRT < 2 detik, simetris, kekuatan otot
4/4, gerakan bahu normal, akral hangat, terpasang infus RL dibagian tangan
kiri
- Bawah : lengkap, simetris, kekuatan otot 4/4.
 4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tanggal 08/09/2022
Golongan Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi Hb 13.4 Gr% 12-14
(Hemoglobin)
Jml Leukosit 5.700 /mm3 4000-11000
Thrombosit 313,000 /mm3 150000-
400000
Hematokrit/PVC 39 % 36-46
Imunologi SARS-COV-2 negatif negatif
antigen
Kimia klinik Ureum 15 Mg/dl 10-50
Kreatinin 0,9 Mg/dl 0,6-1,1
Gula Darah GDS 65 Mg/dl <180
Serologi Widal - -

Hasil Rontgen tanggal 09/09/2022 : Gambaran Bronchitis, Tak tampak kardiomegali

5. Terapi yang diberikan

Nama obat Jml Frekuensi Cara Manfaat
Pemberian
D40 infus 20 3 3x1 IV Menggantikan cairan
tpm tubuh
Ranitidine 2 2x1 IV Meringankan gejala
sakit lambung
Antasid syr 1 3x1 Oral Meringkan gejala mual
dan muntah
Sucralfat syr 1 3x1 Oral Meringkan gejala mual
dan muntah
Aspilet 1 1x1 Oral Mengurangi rasa sesak

Cpg 1 1x1 Oral Mengurangi rasa sesak

Paracetamol 3 3x1 Oral Menurunkan demam

B. ANALISA DATA
No Data/Symptom Etiologi/Penyebab Problem
1 DS : Peningkatan asam Lambung Gangguan
- Klien mengatakan ↓ Rasa Nyaman
Nyeri Nyeri
Iritasi mukosa lambung
↓
DO :
Nyeri
- Gelisah
- Meringis
- Lemas

2 DS : Obstruksi dispneu Pola nafas

- Klien mengatakan ↓ tidak efektif
sesak Fungsi pernafasan terganggu
↓
DO :
Ventilasi pernafasan
- Penurunan otot bantu
↓
pernafasan
Hiperventilasi
- Fase ekspirasi ↓
memanjang Takpneu
- Pola nafas abnormal ↓
(takipneu) Pola nafas tidak efektif
- Terpasang oksigen 3
ltr (nasal kanul)
3 DS: Peningkatan asam lambung Hipertermia
- Klien mengatakan ↓
demam Iritasi Mukosa lambung
↓
DO: Peradangan Mukosa lambung
- S : 37.6 C ↓
- Klien tampak lemas Hipertermi
- Gerakan terbatas
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peradangan mukosa lambung
2. Gangguan pola nafas tidak efektif b.d obstruksi otot pernafasan
3. Hipertermi b.d proses penyakit

D. INTERVENSI
No DX Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi
Kriteria Hasil
1 Gangguan rasa Setelah 1. Puasakan klien di 6 1. Mengurangi
nyaman nyeri b.d dilakukan jam pertama inflamasi pada
peradangan tindakan mukosa lambung
mukosa lambung keperawatan
selama 3x24 2. Berikan makanan 2. Dilatasi gaster
jam lunak sedikit demi dapat terjadi jika
diharapkan sedikit tapi sering pemberian
nyeri klien makanan setelah
berkurang atau puasa terlalu
menurun cepat
dengan
kriteria hasil : 3. Atur posisi nyaman 3. Posisi yang tepat
Keluhan nyeri bagi klien dan dirasa
berkurang nyaman oleh
atau hilang, klien dapat
Skala nyeri 0, mengurangi
Klien tampak resiko klien
rileks, terhadap nyeri
Keadaan
umum baik. 4. Aajarkan teknik 4. Dapat membantu
distraksi dan klien jadi lebih
relaksasi baik dan
melupakan nyeri

5. Kolaborasi dalam 5. Analgetik dapat

pemberian memblok
analgetik reseptor nyeri
pada susunan
saraf pusat

Gangguan pola Setelah 1. Observasi TTV 1. Untuk memantau

nafas tidak efektif dilakukan TTV dalam batas
b.d obstruksi asuhan normal
keperawtan 2. Observasi pola 2. Untuk mengkaji
selama 3x24 nafas pola nafas
jam 3. Monitor bunyi 3. Untuk
diharapkan nafas tambahan mengurangi
pola nafas sesek
tidak efektif 4. Posisikan semi 4. Untuk
fowler mempertahankan
pola nafas

5. Untuk memenuhi
5. Berikan oksigen
kebutuhan Oksigen
 menurun
dengan kriteria
hasil:
Keluhan
sesak nafas
hilang.

Hipertermi b.d Setelah 1. Monitor suhu 1. Memantau

proses penyakit dilakukan tubuh peningkatan suhu
tindakan tubuh
keperawata 2. Berikan cairan 2. Mencegah
n selama oral dehidrasi akibat
3x24 jam hipertermi
diharapkan 3. Anjurkan tirah 3. Mengurangi
demam baring hipertermi
menurun
dengan
4. Kolaborasi 4. Menurunkan
kriteria
pemberian demam
hasil :
antipiretik
Klien
tampak
tenang
Suhu tubuh
: 36.5 C
E. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Hari, DX Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Tanggal TTD
Kamis, Gangguan rasa 10.00 1. Menganjurkan
08/09/2022 nyaman nyeri b.d klien untuk puasa
peradangan selama 6 jam
mukosa lambung pertama

2. Memberikan
makanan lunak
sedikit demi
sedikit tapi sering

3. Mengatur posisi Wasri. S

nyaman bagi
klien

4. Mengajarkan
teknik distraksi
dan relaksasi

5. Memberikan obat
analgetik
Gangguan pola
nafas tidak
1. Melakukan
efektif
Observasi TTV
b.d Obstruksi
2. Melakukan
Observasi
pola nafas
3. Memonitor
bunyi nafas
tambahan
4. Memposisik
an semi
fowler
5. Memberikan
oksigen
Hipertermi b.d 1. Mengukur suhu
proses penyakit tubuh

2. Memberikan
cairan oral Wasri.S

3. Menganjurkan
tirah baring

4. memberikan
antipiretik
-
-
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl DX Catatan Perkembangan TTD
Kamis, Gangguan rasa Pagi (13.35)
08/09/2022 nyaman nyeri b.d S: klien mengatakan nyeri masih terasa
peradangan
mukosa lambung O:
- Skala nyeri 4 (0-10)
- TD: 100/70 mmHg
- N: 90x/m
- Suhu: 37,5℃
- RR: 20x/m
- Klien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam jika nyeri

A: masalah teratasi sebagian

Wasri
P: intervensi dilanjutkan

I:
- Mengobservasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
- Melakukan pemberian obat

E: Nyeri berkurang
Siang ( 19.40)
S: klien mengatakan nyeri masih terasa

O:
- Skala nyeri 4 (0-10)
- TD: 100/70 mmHg
- N: 88x/m
- Suhu: 36,8℃
- RR: 20x/m Irvan
- Klien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam jika nyeri

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
 I:
- Mengobservasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
- Melakukan pemberian obat

E: nyeri berkurang
Malam (07.35)
S: klien mengatakan nyeri berkurang

O:
- Skala nyeri 3 (0-10)
- TD: 100/70 mmHg
- N: 86x/m
- Suhu: 36,6℃
- RR: 20x/m
- Klien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam jika nyeri

A: masalah teratasi sebagian

Perawat
P: intervensi dilanjutkan

I:
- Mengobservasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
- Melakukan pemberian obat

E: nyeri berkurang
Kamis, Gangguan pola Pagi (13.40)
08/09/2022 nafas tidak efektif S:
b.d - Klien mengatakan sesak
O:
- Klien tampak lemas Wasri
- RR : 30 x /menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
I:
-

E: Sesak nafas berkurang

Siang ( 19.45)
S:
- Klien mengatakan nafsu
makan meningkat
- Klien mengatakan sedikit mual

O:
- Klien tampak sedikit mual
- Klien makan ½ porsi habis

A: masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan Irvan

I:
- Memonitor adanya mual muntah
- Menganjurkan makan sedikit
tapi sering
- Memberikan suplemen
E: nafsu makan meningkat, mual
berkurang, makan ½ porsi habis
Malam (07.40)
S:
- Klien mengatakan nafsu Perawat
makan meningkat
- Klien mengatakan sedikit mual
 O:
- Klien tampak sedikit mual
- Klien makan ½ porsi
habis A: masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

I:
- Memonitor adanya mual muntah
- Menganjurkan makan sedikit
tapi sering
- Memberikan suplemen

E: nafsu makan meningkat, mual

berkurang, makan ½ porsi habis
Kamis, Hipertermi Pagi (13.50)
08/09/2022 b.d proses S:
penyakit - Klien mengatakan masih demam
- Klien mengatakan
sulit beraktivitas
- Klien mengatakan ADL
dibantu sebagian keluarga

O:
- ADL dibantu sebagian keluarga
- Klien tampak melakukan
ambulasi dini dibantu
keluarga Wasri

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
I:
- Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
E: kekuatan otot meningkat, gerakan
terbatas menurun, nyeri menurun
Siang ( 19.50)
S:
- Klien mengatakan nyeri
dibagian perut kanan atas
- Klien mengatakan ADL
dibantu sebagian keluarga

O:
- ADL dibantu sebagian keluarga
- Klien tampak melakukan
ambulasi dini dibantu
keluarga

A: masalah teratasi sebagian Irvan

P: intervensi dilanjutkan

I:
- Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi

E: kekuatan otot meningkat, gerakan

terbatas menurun, nyeri menurun
Malam (07.45)
S:
- Klien mengatakan nyeri
dibagian perut kanan atas
- Klien mengatakan ADL
dibantu sebagian keluarga

O: Perawat
- ADL dibantu sebagian keluarga
- Klien tampak melakukan
ambulasi dini dibantu
keluarga

A: masalah teratasi sebagian

 P: intervensi dilanjutkan
I:
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi

E: kekuatan otot meningkat, gerakan

terbatas menurun, nyeri menurun

Jum’at,
09/09/2022
-

A: masalah teratasi sebagian

Wasri
P: intervensi dilanjutkan

I:
- Kaji skala nyeri
- Menganjurkan relaksasi
nafas dalam
- Melakukan pemberian obat

E: nyeri berkurang
Siang (19.45)
S: klien mengatakan nyeri berkurang

O:
- TD: 110/80 mmHg Astri
- N: 90x/m
- Suhu: 36,5℃
- RR: 20x/m
 - Skala nyeri 2 (0-10)

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
I:
- Kaji skala nyeri
- Menganjurkan relaksasi
nafas dalam
- Melakukan pemberian obat

E: nyeri berkurang

Malam (07.40)
S: klien mengatakan nyeri berkurang

O:
- TD: 110/80 mmHg
- N: 90x/m
- Suhu: 36,5℃
- RR: 20x/m
- Skala nyeri 2 (0-10)

A: masalah teratasi sebagian Perawat

P: intervensi dilanjutkan
I:
- Kaji skala nyeri
- Menganjurkan relaksasi
nafas dalam
- Melakukan pemberian obat

E: nyeri berkurang
Sabtu, Defisit nutrisi Pagi (13.45)
02/10/2021 b.d S: Klien mengatakan mual berkurang,
ketidakmampuan klien mengatakan makan sedikit tapi
mencerna Nabila
sering
makanan
O: klien tampak makan ½ porsi habis
A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

I:
- Menimbang BB
- Menganjurkan makan 1 porsi
- Mengkaji adanya mual muntah
- Pemberian suplemen

E: nafsu makan meningkat, BB naik,

mual berkurang
Siang ( 19.45)
S: Klien mengatakan mual berkurang,
klien mengatakan nafsu makan
meningkat

O: klien tampak makan 1 porsi habis

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
Astri
I:
- Menganjurkan makan 1 porsi
- Mengkaji adanya mual muntah
- Pemberian suplemen

E: nafsu makan meningkat, mual

berkurang, makan 1 porsi habis
Malam (07.40)
S: Klien mengatakan mual berkurang,
klien mengatakan nafsu makan
meningkat
Perawat
O: klien tampak makan 1 porsi habis

A: masalah teratasi sebagian

 P: intervensi dilanjutkan

I:
- Menganjurkan makan 1 porsi
- Mengkaji adanya mual muntah
- Pemberian suplemen

E: nafsu makan meningkat,

mual berkurang, makan 1 porsi
habis
Sabtu, Gangguan Pagi (13.50)
02/10/2021 mobilitas fisik S: klien mengatakan ADL dilakukan
b.d nyeri sendiri sedikit demi sedikit

O: ADL mandiri Nabila

A: masalah
teratasi
P: intervensi dihentikan

Minggu, Nyeri akut b.d Pagi (13.35)

09/09/2022 peradangan S: klien mengatakan nyeri berkurang
sistem
pencernaan
O:
- skala nyeri 0 (0-10)
- TD: 110/80 mmHg
- N: 90x/m Perawat
- Suhu: 36,5℃
- RR: 20x/m

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )