Lampiran 1

Surat Nomor : 700/786/2022

Tanggal : 22 Oktober 2022

Daftar tujuan surat

1. Sekretaris Daerah
2. Kepala Bapplitbangda
3. Sekretaris DPRD
4. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
5. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
6. Kepala Badan Pengelolaan Kepegawaian dan SDM
7. Kepala Dinas Kependudukan dan Capil
8. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
9. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
10. Kepala Dinas Perkebunan dan Peternakan
11. Kepala Dinas Tanaman Pangan dan Hortikultura
12. Kepala Dinas Perhubungan
13. Kepala Dinas Koperasi dan UKM
14. Kepala Badan Pendapatan Daerah
15. Kepala Dinas Komunikasi dan Informasi
16. Kepala Dinas Perpustakaan
17. Kepala Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga
18. Kepala Dinas Transmigrasi dan Tenaga Kerja
19. Kepala Dinas Sosial
20. Direktur RSUD Saparua
21. Direktur RSUD Banda
 Lampiran 2
Surat Nomor : 700/786/2022
Tanggal : 22 Oktober 2022

Dokumen Penilaian Resiko Tahun 2022

Formulir 2.a

FORMULIR
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS PEMERINTAH DAERAH
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah
Tahun Penilaian :
Periode Yang Dinilai : Periode RPJMD Tahun ……… s/d ………….

Sumber Data RPJMD Kabupaten Maluku Tengah Tahun …….. s/d …………
Tujuan 1
Tujuan 2 Diisi semua Tujuan Strategis sesuai dokumen RPJMD. (Tujuan Strategis
Tujuan Strategis RPJMD
Tujuan 3 RPJMD yang akan dilakukan penilaian risiko dicetak tebal ).

Dst …

Penetapan Konteks Risiko Diisi dengan Tujuan Strategis yang akan dilakukan penilaian risiko
Tujuan 2
Strategis Pemda (Tujuan Strategis yang dicetak tebal di baris Tujuan Strategis RPJMD)

Diisi dengan nama PD yang terkait dengan pencapaian Tujuan Strategis yang akan
Nama PD Terkait
dilakukan penilaian risiko. Dapat lebih dari satu PD.

Sasaran 1
Sasaran RPJMD (sesuai dengan Diisi dengan Sasaran RPJMD yang terkait dengan Tujuan Strategis
Sasaran 2
Tujuan Strategis RPJMD yang yang akan dilakukan penilaian risiko. (Sasaran RPJMD yang dicetak
dipilih ) Sasaran 3 tebal adalah Sasaran yang akan dilakukan penilaian risiko).
Dst …….

IKU Sasaran RPJMD Diisi dengan IKU dari Sasaran RPJMD yang akan dilakukan penilaian risiko.

Program 1
Diisi dengan Program Unggulan dalam rangka pencapaian Sasaran
Prioritas Pembangunan dan Program 2 RPJMD yang akan dilakukan penilaian risiko. (Program yang dicetak
Program Unggulan Program 3 tebal adalah Program Unggulan yang akan dilakukan penilaian
risiko).
Dst …….
Tujuan
Tujuan, Sasaran, dan Program yang Sasaran Diisi dengan Tujuan Strategis RPJMD, Sasaran RPJMD dan Program
akan dilakukan penilaian risiko Program Unggulan yang akan dilakukan penilaian risiko.

Masohi, ………………………….
BUPATI MALUKU TENGAH,

(……………………………………….)

Catatan : Formulir 2.a untuk Pemda diisi oleh Bapplitbangda

 Formulir 2.b

FORMULIR
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS PERANGKAT DAERAH (PD)
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah
Tahun Penilaian :
Periode Yang Dinilai : Periode Renstra Tahun ……… s/d ………….
Urusan Pemerintahan :
Nama Perangkat Daerah :

Sumber Data Rancangan Renstra / Renstra

Tujuan 1
Diisi semua Tujuan Strategis sesuai dokumen Rancangan Renstra /
Tujuan 2
Tujuan Strategis Renstra PD (Tujuan Strategis yang akan dilakukan penilaian risiko
Tujuan 3 dicetak tebal ).
Dst …
Sasaran 1
Diisi dengan Sasaran Strategis PD yang terkait dengan Tujuan Strategis
Sasaran 2
Sasaran Strategis yang akan dilakukan penilaian risiko. (Sasaran yang dicetak tebal
Sasaran 3 adalah Sasaran yang akan dilakukan penilaian risiko).
Dst …….
Target di akhir
IKU
periode Renstra

IKU Renstra PD Diisi IKU atas Sasaran Strategis PD yang akan dilakukan Diisi dengan target
penilaian risiko (Jika lebih dari satu, agar semua IKU capaian IKU diakhir
dicantumkan) periode Renstra

Informasi lain Diisi informasi lain yang relevan untuk kebutuhan penilaian risiko

Tujuan
Diisi Tujuan Strategis yang akan dilakukan penilaian risiko
Strategis
Tujuan Strategis, Sasaran
Sasaran
Strategis, dan IKU yang akan Diisi Sasaran Strategis yang akan dilakukan penilaian risiko
Strategis
dilakukan penilaian risiko
Diisi IKU dan target capaiannya di akhir periode Renstra yang akan
IKU
dilakukan penilaian risiko
Masohi, ………………………….
Kepala Perangkat Daerah

(……………………………………….)

Catatan : Formulir 2.b diisi oleh Semua OPD

 Formulir 2.c

FORMULIR
PENETAPAN KONTEKS RISIKO OPERASIONAL PERANGKAT DAERAH (PD)
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah
Tahun Penilaian :
Periode Yang Dinilai : Periode Renstra Tahun ……… s/d ………….
Urusan Pemerintahan :
Nama Perangkat Daerah :

Sumber Data Rancangan Renja / Renja

Tujuan 1
Diisi semua Tujuan Strategis sesuai dokumen Rancangan Renstra /
Tujuan 2
Tujuan Strategis Renstra PD (Tujuan Strategis yang akan dilakukan penilaian risiko
Tujuan 3 dicetak tebal ).
Dst …
Program 1
Diisi dengan Program PD yang terkait dengan Tujuan Strategis yang
Program 2
Program PD akan dilakukan penilaian risiko. (Program yang dicetak tebal adalah
Program 3 Program yang akan dilakukan penilaian risiko).
Dst …….
Kegiatan 1
Kegiatan 2 Diisi dengan Kegiatan Utama pada Program yang akan dilakukan
Kegiatan Utama PD
Kegiatan 3 penilaian risiko

Dst ….

Indikator Keluaran / Hasil Kegiatan Target capaian

Indikator Keluaran / Hasil Diisi dengan target

Diisi Indikator Keluaran / Hasil Kegiatan PD yang akan
Kegiatan dan Target Capaian capaian
dilakukan penilaian risiko (Jika lebih dari satu, agar
Keluaran/Hasil
semua Keluaran/Hasil Kegiatan dicantumkan)
Kegiatan

Informasi lain Diisi informasi lain yang relevan untuk kebutuhan penilaian risiko

Kegiatan Diisi Kegiatan yang akan dilakukan penilaian risiko

Kegiatan dan Indikator
Keluaran/Hasil Kegiatan yang Indikator
akan dilakukan penilaian risiko Diisi Indikator Keluaran/Hasil Kegiatan yang akan dilakukan
Keluaran /
penilaian risiko
Hasil

Masohi, ………………………….
Kepala Perangkat Daerah

(……………………………………….)

Catatan : Formulir 2.c diisi oleh Semua OPD

 Form 3.b

FORMULIR KERTA KERJA

IDENTIFIKASI RISIKO STRATEGIS PEMERINTAH DAERAH

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah

Tahun Penilaian :
Periode Yang Dinilai : Periode RPJMD Tahun ……… s/d …………
Urusan Pemerintahan :
PD Pengampu Urusan Pemerintahan :

Risiko Sebab Dampak

Indikator
No. Tujuan Strategis C/UC Pihak yang
Kinerja
Uraian Kode Pemilik Uraian Sumber Uraian
terkena
a b c d e f g h i j k

Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut.
Kolom b diiisi dengan Tujuan Strategis pada RPJMD.
Kolom c diisi dengan Indikator Kinerja Tujuan Strategis.
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko.
Kolom e diisi dengan Kode Risiko.
Kolom f diisi dengan pemiliki risiko, pihak/unit yang bertanggungjawab / berkepentingan untuk mengelola risiko.
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Sebab risiko dapat dikategorikan ke dalam Man, Money, Method, Machine dan Material.
Kolom h diisi dengan sumber risiko (ekternal/internal).
Kolom i diisi dengan C (Controlable) jika unit kerja mampu mengendalikan risiko, dan diisi dengan UC (Uncontrolable) jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko.
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Uraian dampak risiko dapat dikategorikan ke dalam Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita / terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi.

Catatan : Formulir 3.b untuk Pemda diisi oleh Bapplitbangda

 Form 3.c

FORMULIR KERTA KERJA

IDENTIFIKASI RISIKO STRATEGIS PERANGKAT DAERAH

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah

Nama Perangkat Daerah :
Tahun Penilaian :
Periode Yang Dinilai : Periode Renstra Tahun ……… s/d …………
Tujuan Strategis :
Urusan Pemerintahan :

Risiko Sebab Dampak

Indikator
No. Sasaran Strategis C/UC
Kinerja Pihak yang
Uraian Kode Pemilik Uraian Sumber Uraian
terkena
a b c d e f g h i j k

Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut.
Kolom b diiisi dengan Sasaran Strategis pada Renstra Perangkat Daerah.
Kolom c diisi dengan Indikator Kinerja Sasaran Strategis.
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko.
Kolom e diisi dengan Kode Risiko.
Kolom f diisi dengan pemiliki risiko, pihak/unit yang bertanggungjawab / berkepentingan untuk mengelola risiko.
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Sebab risiko dapat dikategorikan ke dalam Man, Money, Method, Machine dan Material.
Kolom h diisi dengan sumber risiko (ekternal/internal).
Kolom i diisi dengan C (Controlable) jika unit kerja mampu mengendalikan risiko, dan diisi dengan UC (Uncontrolable) jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko.
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Uraian dampak risiko dapat dikategorikan ke dalam Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita / terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi.

Catatan : Formulir 3.c diisi oleh Semua OPD

 Form 3.d

FORMULIR KERTA KERJA

IDENTIFIKASI RISIKO OPERASIONAL PERANGKAT DAERAH

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah

Nama Perangkat Daerah :
Tahun Penilaian :
Periode Yang Dinilai : Periode Renja Tahun ………
Tujuan Strategis :
Sasaran Strategis :
Urusan Pemerintahan :

Risiko Sebab Dampak

Indikator
No. Kegiatan C/UC
Keluaran Pihak yang
Tahapan Uraian Kode Pemilik Uraian Sumber Uraian
terkena
a b c d e f g h i j k l

Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut.
Kolom b diisi dengan Kegiatan yang tercantum pada RKA-PD
Kolom c diisi dengan Indikator Keluaran Kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan, dapat terdiri dari pemilihan penyedia, pelaksanaan kontrak, penatausahaan belanja, pelaporan kegiatan dan belanja, pertanggungjawaban, dll.
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko.
Kolom f diisi dengan Kode Risiko.
Kolom g diisi dengan pemiliki risiko, pihak/unit yang bertanggungjawab / berkepentingan untuk mengelola risiko.
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Sebab risiko dapat dikategorikan ke dalam Man, Money, Method, Machine dan Material.
Kolom i diisi dengan sumber risiko (ekternal/internal).
Kolom j diisi dengan C (Controlable) jika unit kerja mampu mengendalikan risiko, dan diisi dengan UC (Uncontrolable) jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko.
Kolom k diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Uraian dampak risiko dapat dikategorikan ke dalam Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom l diisi dengan pihak/unit yang menderita / terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi.

Catatan : Formulir 3.d diisi oleh Semua OPD

 Form 4

FORMULIR KERTA KERJA

HASIL ANALISIS RISIKO
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah
Tahun Penilaian :
Tujuan Strategis : (Diisi sesuai Tujuan Strategis dalam Dokumen RPJMD)
Urusan Pemerintahan :
PD Pengampu Urusan Pemerintahan :
Analisis Risiko
No. Risiko yang Teridentifikasi Kode Risiko
Skala
Skala Dampak Skala Risiko
Kemungkinan
a b c d e f = dxe
I. Risiko Strategis Pemda
1
2
3
Dst
II Risiko Strategis PD
1
2
3
Dst
III Risiko Operasional PD
1
2
3
Dst
Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi sesuai Lampiran II Form 3b, 3c dan 3d
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai Lampiran II Form 3a
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta CSA
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta CSA
Kolom f diisi dengan hasil perkalian skala dampak dan skala kemungkinan

Catatan :
1. Formulir 4 (Resiko Strategis Pemda) diisi oleh Bapplitbangda
2. Formulir 4 (Resiko Strategis PD, dan Resiko Operasional PD) diisi oleh Semua OPD
 Form 5

FORMULIR KERTA KERJA

DAFTAR RISIKO PRIORITAS
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah
Tahun Penilaian :
Tujuan Strategis : (Diisi sesuai Tujuan Strategis dalam Dokumen RPJMD)
Urusan Pemerintahan :
PD Pengampu Urusan Pemerintahan :

Kode Skala
No. Risiko Prioritas Pemilik Risiko Penyebab Dampak
Risiko Risiko

a b c d e f g
I. Risiko Strategis Pemda
1
2
3
Dst
II Risiko Strategis PD
1
2
3
Dst
III Risiko Operasional PD
1
2
3
Dst
Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan skala risiko sesuai Lampiran II Form 4 kolom f
Kolom e diisi dengan pemilik risiko sesuai Lampiran II Form 3b, 3c dan 3d
Kolom f diisi dengan penyebab sesuai Lampiran II Form 3b, 3c dan 3d
Kolom g diisi dengan dampak sesuai Lampiran II Form 3b, 3c dan 3d

Catatan :
1. Formulir 5 (Resiko Strategis Pemda) diisi oleh Bapplitbangda
2. Formulir 5 (Resiko Strategis PD, dan Resiko Operasional PD) diisi oleh Semua OPD
 Form 9

FORMULIR
RENCANA DAN REALISASI PEMANTAUAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah
Tahun Penilaian :
Tujuan Strategis : (Diisi sesuai Tujuan Strategis dalam Dokumen RPJMD)
Urusan Pemerintahan :
PD Pengampu Urusan Pemerintahan :

Bentuk / Metode Rencana Waktu Realisasi Waktu

Kegiatan Pengendalian yang Penangung Jawab
No. Pemantauan yang Pelaksanaan Pelaksanaan Keterangan
Dibutuhkan Pemantauan
Diperlukan Pemantauan Pemantauan

a b c d e f g

Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kegiatan pengendalian yang dibutuhkan.
Kolom c diisi dengan bentuk / metode pemantauan yang diperlukan.
Kolom d diisi dengan penanggung jawab pemantauan
Kolom e diisi dengan rencana waktu pelaksanaan pemantauan.
Kolom f diisi dengan realisasi waktu pelaksanaan pemantauan.
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan seperti hasil kegiatan pemantauan, pendokumentasian kegiatan pemantauan, pendistribusian, dan sebagainya.

Catatan :
1. Formulir 9 (Resiko Strategis Pemda) diisi oleh Bapplitbangda
2. Formulir 9 (Resiko Strategis PD, dan Resiko Operasional PD) diisi oleh Semua OPD
 Form 10
FORMULIR
PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah

Tahun Penilaian :
Tujuan Strategis : (Diisi sesuai Tujuan Strategis dalam Dokumen RPJMD)
Urusan Pemerintahan :
PD Pengampu Urusan Pemerintahan :

Kejadian Risiko
Kode Rencana Realisasi
No. Risiko yang Teridentifikasi Keterangan RTP Keterangan
Risiko Tanggal Pelaksanaan RTP Pelaksanaan RTP
Sebab Dampak

a b c d e f g h i j k
I Risiko Strategis Pemda
1
Dst
…. Masalah / Risiko Baru :
II Risiko Strategis PD
1
Dst
…. Masalah / Risiko Baru :
III Risiko Operasional PD
1
Dst
…. Masalah / Risiko Baru :

Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas sesuai Lampiran 2 Form 7, dan Masalah/Risiko Baru diisi jika timbul masalah/risiko baru diluar yang sudah teridentifikasi.
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan.
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan.
Kolom f diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan.
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan jika diperlukan untuk memperjelas peristiwa risiko yang terjadi, sebab maupun dampaknya, termasuk masalah/risiko baru.
Kolom h diisi dengan kegiatan pengebdalian yang dilakukan sesuai Lampiran II Form 9.
Kolom i diisi dengan rencana waktu pelaksanaan RTP.
Kolom j diisi dengan realisasi waktu pelaksanaan RTP.
Kolom k diisi dengan tambahan keterangan jika diperlukan.

Catatan :
1. Formulir 10 (Resiko Strategis Pemda) diisi oleh Bapplitbangda
2. Formulir 10 (Resiko Strategis PD, dan Resiko Operasional PD) diisi oleh Semua OPD