RM.

xx

RSUD PREMBUN No.RM :

Jl. Slamet Riyadi No.53, Nama : ........................................... L / P
RM.
Prembun, Kebumen. Tgl.Lahir : .............................umur: .......th
Tempelkan label disini

LEMBAR OBSERVASI FIBRINOLISIS

Tanggal :
Tekanan
Jam Nadi Pernapasan Komplikasi Temuan EKG
Darah

Petugas

(……………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang

KONTRAINDIKASI FIBRINOLISIS
Berilah tanda ‘✓’ jika terdapat indikasi, dan tanda ‘-’ jika tidak terdapat indikasi

PERNYATAAN YA TIDAK
Riwayat fibrinolysis sebelumnya, Jika ada, ………………………..
Perdarahan intracranial kapanpun
Stroke iskemik kurang dari 3 bulan dan lebih dari 3 jam
Tumor intracranial
Adanya kelainan struktur vascular serebral
Kecurigaan diseksi aorta
Perdarahan internal aktif atau gangguan sistem pembekuan darah
Cedera kepala tertutup atau cedera wajah dalam 3 bulan terakhir

Rev.00/VII/2022/Judul Halaman 1 dari