PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
JL. Warungkadu KM.05 Campakamulya 43269 Telp. (0263) 2342244 kode Pos 43269
e-mail:pkm.campakamulya@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS TENAGA MEDIS

Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO INSTRUMEN YA TIDAK
1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijazah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki sertifikat PPGD/BCLS

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

TB. WAHYU RAHAYU

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
JL. Warungkadu KM.05 Campakamulya 43269 Telp. (0263) 2342244 kode Pos 43269
e-mail:pkm.campakamulya@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS BIDAN

Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki sertifikat sesuai kewenangan
 PONED
 Asfiksia
 Pelatihan KIP Konseling
 Sertifikat pelatihan MTBS

 Pelatihan KB terkini
 Sertifikat pelatihan APN
 PPGDON

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

TB. WAHYU RAHAYU

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
JL. Warungkadu KM.05 Campakamulya 43269 Telp. (0263) 2342244 kode Pos 43269
e-mail:pkm.campakamulya@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS PERAWAT

Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki sertifikat PPGD/BCLS

KEPALA PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

TB.WAHYU RAHAYU

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
JL. Warungkadu KM.05 Campakamulya 43269 Telp. (0263) 2342244 kode Pos 43269
e-mail:pkm.campakamulya@gmail.com
 INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS PELAKSANA GIZI
Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki sertifikat pelatihan gizi

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

TB. WAHYU RAHAYU

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
JL. Warungkadu KM.05 Campakamulya 43269 Telp. (0263) 2342244 kode Pos 43269
e-mail:pkm.campakamulya@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS PELAKSANA PROMKES

Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki sertifikat pelatihan PROMKES

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

TB. WAHYU RAHAYU

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
JL. Warungkadu KM.05 Campakamulya 43269 Telp. (0263) 2342244 kode Pos 43269
e-mail:pkm.campakamulya@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS PELAKSANA KESLING

Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki serifikat kewenangan yaitu:
Sertifikat tenaga kesling

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

TB. WAHYU RAHAYU

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
JL. Warungkadu KM.05 Campakamulya 43269 Telp. (0263) 2342244 kode Pos 43269
e-mail:pkm.campakamulya@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS PELAKSANA LABORATORIUM

Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki sertifikat laboratorium terpadu

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

TB. WAHYU RAHAYU

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
JL. Warungkadu KM.05 Campakamulya 43269 Telp. (0263) 2342244 kode Pos 43269
e-mail:pkm.campakamulya@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS APOTEKER

Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Sertifikat Pelatihan Farmasi

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA

TB. WAHYU RAHAYU

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGEUNG
Jl. Pasar kolot Desa Kertajaya Kec. Tanggeung Kabupaten
Cianjur Kode Pos :43267
Email : puskesmastanggeung@gmail.com
WA/SMS 085860744477 FB :PuskesmasTanggeung

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS PELAKSANA JIWA &USILA

Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki sertifikat sesuai kewenangan
Sertifikat Jiwa
Sertifikat Usila

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA
 TB. WAHYU RAHAYU

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGEUNG
Jl. Pasar kolot Desa Kertajaya Kec. Tanggeung Kabupaten
Cianjur Kode Pos :43267
Email : puskesmastanggeung@gmail.com
WA/SMS 085860744477 FB :PuskesmasTanggeung

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS PELAKSANA

PROGRAM TB
Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki sertifikat sesuai kewenangan
 Sertifikat pelatihan program TB

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANGGEUNG

 EUIS RATNA
JUITA

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGEUNG
Jl. Pasar kolot Desa Kertajaya Kec. Tanggeung Kabupaten
Cianjur Kode Pos :43267
Email : puskesmastanggeung@gmail.com
WA/SMS 085860744477 FB :PuskesmasTanggeung

INSTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS PELAKSANA

PROGRAM SURVAILANS
Nama :
Umur :
Alamat :
Pangkat/ Golongan :

NO. INSTRUMEN YA TIDAK

1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki ijasah
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
5. Memiliki SIK
6. Memiliki sertifikat pelatihan survailans

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANGGEUNG

 EUIS RATNA
JUITA