SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli Waris dan Almarhumah Rosniar Binti Hassanudin
menerangkan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhumah Rosniar Binti
Hassanudin bertempat tinggal terakhir di Gampong Jawa Baru, Kecamatan Banda Sakti Kota
Lhokseumawe, bahwa Almarhumah Rosniar Binti Hassanudin telah meninggal dunia di Gampong Jawa
Baru pada Tanggal 09 November 2020, dan perkawinan dengan Suaminya Muhammad Sabri Bin Rush
telah dilahirkan 5 (Lima) orang anak, yang masih hidup yaitu :

1. Harry Safrizal NIK : 1173022006960003

2. Hirda Saputra NIK : 1173021201980005

3. Shery Agustin NIK : 1173025908030001

4. Zaki Rivaldi NIK : 1173020303070002

5. Aulia Sabiq El-Fathin NIK : 1173022407140002

Demikianlah kami 1 ( Satu ) Orang Suami dan 5 ( Lima ) orang anak adalah Ahli Waris dan Almarhumah
Rosniar Binti Hassanudin, selain dari nama tersebut diatas tidak ada lagi Ahhi Waris yang sah dan
Alhmarhumah Rosniar Binti Hassanudin dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan Aparatur Gampong serta Camat Kecamatan Banda
Sakti Kota Lhokseumawe.

Surat Keterangan Ahli Waris ¡ni kami perbuat untuk kelengkapan Administrasi Penarikan Uang di
Pegadaian Cabang Kota Lhokseumawe.

Saksi-Saksi
1. Imum Menasah Gampong Jawa Baru Lhokseumawe, 26 Juli 2021
Para Ahli Waris tersebut:

TGK. M.ISA 1. MUHAMMAD SABRI (Suami) …………………

2. HARRY SAFRIZAL (Anak Kandung) …………………

2 Perangkat Gampong Jawa Baru 3. HIRDA SAPUTRA (Anak Kandung) …………………

Kadus Satria 4. SHERY AGUSTIN (Anak Kandung) …………………

5. ZAKI RIVALDI (Anak Kandung) …………………

6. AULIA SABIQ EL-FATHIN (Anak Kandung) …………………

HARRY SYAHPUTRA

Nomor : 594.3/ / Nomor : 594.3/ /GJB/2021

Tangggal : 26 Juli 2021 Tanggal : 26 Juli 2021

Diketahui oleh kami: Disaksikan dan dibenarkan
 Camat Banda Sakti PJ. Keuchik Gampong Jawa Baru,
Kota Lhokseumawe

HERI MAULANA SIP, M..S.M SALAMUDDIN

Pembina/Nip. 19870924 200701 1 002