SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhumah NURHAILY
MAITO, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa
Almarhumah NURHAILY MAITO bertempat tinggal terakhir di Gampong Hagu Selatan
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, pada tanggal 23 November 2012 telah meninggal
dunia di Banda Aceh dan dikebumikan di Krueng Geukueh Kecamatan Dewantara, dari
perkawinan Almarhumah NURHAILY MAITO dengan suaminya ARMIDI BEN ALI telah
dilahirkan dan kini masih hidup 3 (tiga) orang anak kandung yang bernama yaitu :
1. Ari Maulana (NIK : 1171022403750002) Alamat : Banda Aceh
2. Rio Fitra (NIK : 1205152709760002) Alamat : Banda Aceh
3. Mia Yudhistira (NIK : 1171094312790001) Alamat : Banda Aceh
Demikianlah kami Suami dan ketiga orang anak kandung tersebut adalah Ahli Waris dari
Almarhumah NURHAILY MAITO, selain dari nama tersebut di atas tidak ada lagi Ahli Waris
yang sah dari Almarhumah NURHAILY MAITO dan apabila ternyata tidak benar maka kami
bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan aparatur Gampong serta
Camat Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe.
Surat keterangan Ahli Waris ini dibuat guna keperluan Jual Beli Tanah melalui Notaris.

Lhokseumawe, 25 November 2013
Saksi-Saksi Para Ahli Waris;
1. Imum Gampong Hagu Selatan 1. ARMIDI BEN ALI 1
(Suami)

TGK JAMALUDDIN ILYAS 2. ARI MAULANA 2...
(Anak Kandung)

2. Kepala Dusun Utara 3. RIO FITRA 3
Gampong Hagu Selatan (Anak Kandung)

4. MIA YUDHISTIRA 4
ZAINAL ABIDIN (Anak Kandung)


Nomor : 594.3 / / 2013 Nomor : 594.3 / / HS / XI / 2013
Lhokseumawe, November 2013 Lhokseumawe, November 2013
Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
CAMAT BANDA SAKTI KEUCHIK GAMPONG HAGU SELATAN
KECAMATAN BANDA SAKTI



MUNADI, S. Sos MASYKUR, SH
Pembina/NIP. 19701231 199403 1 021