CHECKLIST & FORMAT PENILAIAN STASE 2

PEMEIKSAAN IVA TEST

A. SOFT SKILL

NO PROSEDUR KERJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopaN
2 Memperkenalkan diri pada klien
3 Merespon terhadap reaksi klien
4 Percaya dirI
5 Menjaga privasi klien
6 Menanyakan keluhan klien
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari tindakan yang dilakukan
8 Menjelaskan secara sistimatis
9 Menggunakan bahasa yang mudah dimengertI
10 Penggunaan alat dan bahan sistematis dan efektif
11 Memberikan kesempatan untuk bertanya, memberikan
umpan balik
12 Tetap berkomunikasi selama melakukan tindakan
TOTAL

NILAI

B. HARD SKILL

NO PROSEDUR KERJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memastikan bahwa kondisi ibu memenuhi syarat dilakukan
pemeriksaan IVA Test
2 Melakukan infomed consent dan menajurkan ibu untuk
membuka pakaian bagian bawah
3 Mengatur posisi ibu di meja meja ginekologi dengan posisi
litotomi
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5 Mengatur posisi lampu sorot tepat ke arah vagina ibu
6 Memakai sarung tangan
7 Memperhatikan vulva vagina apakah ada tanda-tanda infeksi
8 Memasang spekulum dengan tepat, lalu pegang dengan
tangan kiri
9 Periksa serviks apakah ada radang serviks, tumor atau kista
10 Pakai kapas lidi bersih untuk mengambil cairan, darah atau
mukus dari serviks.
11 Identifikasi mulut serviks, squamocolumnar junction (SCJ)
dan daerah transformasi
12 Celupkan kapas lidi dalam larutan asam asetat dan oleskan
pada serviks

13 Tunggu 1 menit agar asam asetat diserap dan perubahan

aceto white kelihatan
14 Periksa SCJ dengan hati-hati, cek apakah serviks mudah
berdarah dan lihat apakah terdapat aceto white epithelium
Penilaian hasil pemeriksaan IVA adalah:
a. IVA negatif = Serviks normal.
b. IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis),
atau kelainan jinak lainnya (polip serviks).
 c. IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white
epithelium).
d. IVA- Kanker serviks : Ditemukan gejala kanker
serviks
15 Bersihkan porsio dengan kassa steril mengunakan tampon
tang
” buang kassa yang telah dipakai pada tempatnya”
16 Mengeluarkan spekulum dari vagina dengan pelan-pelan
17 Menganjurkan ibu untuk turun dari meja ginekologi dan
mengunakan kembali pakaiannya
18 Melepas sarung tangan serta merendam peralatan dalam
klorin 0,5% selama 10 menit untuk mendekontaminasikan
alat sebelum dicuci
19 Memberitahu ibu tentang rencana selanjutnya dengan jelas
dan lengkap dan Memberikan surat rujukan pengobatan jika
hasil pemeriksaan IVA positif
20 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
TOTAL

NILAI

NB : Tindakan yang berlabel bintang bila tidak dilakukan maka dinyatakan TIDAK LULUS

Kriteria Penilaian :
1. Nilai Akhir :
Jumlah Nilai yang diPeroleh
Jumlah item dinilai X 2
2. REKAP NILAI
NO ASPEK PENILAIAN NILAI (A) BOBOT (B) Nilai (A) x Bobot
(B) = C
1 Soft Skill 4
2 Hard Skill 6
Nilai Akhir= C:10 x 100

3. Nilai Batas Lulus 71

Nama peserta ujian
1. ……………………….. 7. ………………………..
2. ……………………….. 8. ………………………..
3. ……………………….. 9. ………………………..
4. ……………………….. 10. ………………………..
5. ……………………….. 11. ………………………..
6. ……………………….. 12. ………………………..

Bengkulu, ………………….20
Dosen Penguji

…………………………………