FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. Identitas Klien
Nama : Nama Ayah:
Usia : Usia:
Jenis Kelamin : Pekerjaan:
Alamat : Nama Ibu:
No. RM : Usia:
Tanggal MRS : Pekerjaan:
Tanggal Pengkajian : Alamat:
Sumber Informasi :
Keluarga yang bisa dihubungi :

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS :
2. Keluhan saat Pengkajian :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Diagnosa Medis :

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah di alami:
2. Kecelakaan :
3. Operasi (Jenis dan Waktu) :
4. Penyakit kronis/akut :
5. Terakhir kali MRS :

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1.Prenatal:

2.Natal:

3.PostNatal:

4. Riwayat pemberian makan pada bayi dan anak:

Riwayat Imunisasi
BCG : _____
DPT1 : _____ DPT2 : _____ DPT3 : _____
Hepatitis1 : _____ Hep2 : _____ Hep3 : _____ Hep4 : _____
Polio1 : _____ Polio2 : _____ Polio3 : _____ Polio4 : _____
Campak : _____
Lainnya : _____

F. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripsi
di Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Komposisi
menu
Frekuensi/pola
Porsi/jumlah
Pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan BB 6
bulan terakhir
Sukar menelan

Riwayat alergi:
Makanan : sebutkan ..........................
Obat : sebutkan ..........................
Lainnya : sebutkan ..........................

G. POLA ELIMINASI
Di Rumah
Item di Rumah Sakit
Saat Sehat Saat Sakit
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
Personal Hygiene

H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

 BB saat ini :
 TB :
 BB lahir :
 Kemampuan Bahasa :
  Motorik Halus :

 Motorik Kasar :

 Personal Sosial :

J. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaaan Umum :
 Kesadaran :
 GCS :
 TD :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
1. Kepala:
2. Mata :
3. Hidung:
4. Mulut dan Tenggorokan:
5. Telinga :
6. Leher:
7. Dada
Inspeksi
Bentukthorak
Palpasi
Vocal fremitus
Perkusi
AuskultasiParu, rhonchi(-),wz (-)
SuaraNafas Deskripsi
Ο Bronkial
Ο Bronkovesikuler
Ο Vesikuler
SuaraUcapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/pectoryloquy/egophony
SuaraTambahan Dextra Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Frictionk - -
PemeriksaaanJantung
Inspeksi danPalpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi:
Area tricuspid-Ventrikelkanan Pulsasi:
Letak Ictus Cordis
Perkusi
Batas jantung
Suara: Resonan/dullness/timpani/pekak
Auskultasi
BunyiJantung I
BunyiJantung II
BunyiJantung III
BunyiJantung IV
Keluhan
 8. Punggung:
9. Mamae dan Axila:
10. Abdomen
Inspeksi Lesi () Scar () Massa () Distensi () Asites ()
Auskultasi Bisingusus:
Palpasi
Perkusi
Lain-lain

11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala Deskripsi
Inspeksi
Palpasi
Keluhan
Lain-lain
12. Ekstremitas
Lesi ( / ), edema( / ), deformitas ( / )
Atas
Akral:
Lesi ( / ), edema ( / ), deformitas ( / )
Bawah

o EkstremitasAtas
KekuatanOtot o EkstremitasBawah
13. METABOLISME/INTEGUMEN
Kulit
Warna : Akral :
Suhu : Turgor :
Edema : Memar :
Kemerahan : Pruritus :
Lain-lain : CRT

1. NEUROSENSORI
Pupil : Reflek terhadap cahaya:
Reflek-reflek: menghisap (), menoleh (), menggenggam ()
2. TERAPI:
3. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)
Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)
Ruang :
Nama Pasien :
Diagnosa :

No. Tanggal Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan
1.
2.

3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
No.Reg :
No Diagnosis
No Tgl Tujuan & Kriteria Standart NIC TTD
Dx Keperawatan

SLKI
No Luaran 1 2 3 4 5

Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

IMPLEMENTASI
Nama Pasien :
Diagnosa Medis:
 No.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD
Dx

EVALUASI
Tgl/ No.Diagnosa Evaluasi PARAF
Jam
S:

O:

SLKI:
No Luaran Awal Target Akhir
1
2
3
4
5
6
A:
P: