Makalah Tugas

RADIOTERAPI KANKER PAYUDARA DENGAN TEKNIK

VMAT PADA LINAC SYNERGY
Dosen Pengampu
I Wayan Juliasa, S.ST, M.Tr.ID

Disusun oleh :
Santi Hutagalung (022205474)
Pricilia Shalry Horuoby (022205451)
Wahyu Jaya Andre (022205476)
Muh Fiqi Rifaldi Sugeha (022205488)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN TEKNOLOGI

RADIOLOGI PENCITRAAN AKADEMI TEKNIK
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI (ATRO BALI)
2023
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat
dan berkatnya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul
“Radioterapi Kanker Payudara dengan Teknik VMAT pada LINAC Synergy”
ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah untuk
memenuhi tugas dari Bapak dosen I Wayan Juliasa, S.ST, M.Tr.ID pada bidang
studi Teknik Radioterapi Lanjut 1. Selain itu makalah ini bertujuan untuk
menambah wawasan tentang penyinaran kanker payudara dengan teknik VMAT
bagi para pembaca dan penulis.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak dosen I Wayan Juliasa,
S.ST, M.Tr.ID pada bidang studi Teknik Radioterapi Lanjut 1 yang telah
memberikan tugas ini sehingga dapat menambah penetahuan dan wawasan sesuai
dengan bidang studi yang kami tekuni. Kami menyadari bahwa makalah yang
kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran
yang membangun akan kami nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Senin, 20 Februari 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................ii

DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv

BAB I......................................................................................................................5

PENDAHULUAN...................................................................................................5

A. LATAR BELAKANG.................................................................................5

B. RUMUSAN MASALAH.............................................................................6

C. TUJUAN PENELITIAN..............................................................................6

BAB II.....................................................................................................................5

TINJAUAN TEORI.................................................................................................5

A. ANATOMI PAYUDARA............................................................................5
1. Struktur Payudara bagian luar..........................................................5
2. Struktur Payudara bagian dalam......................................................8

B. KLASIFIKASI STADIUM PADA KANKER PAYUDARA......................9

C. WORKFLOW CASE untuk KANKER PAYUDARA...............................10

D. RADIOTERAPI.........................................................................................11
1. CT-Simulator.................................................................................11
2. Treatment Planning System (TPS).................................................14
3. Pesawat Teleterapi LINAC............................................................15
4. Penanganan Kanker Payudara dengan
Radioterapi...........................................................................................17

BAB III..................................................................................................................19

PEMBAHASAN....................................................................................................19

B. ALAT DAN BAHAN................................................................................19

C. PROSEDUR PENATALAKSANAAN PENYINARAN KANKER

PAYUDARA RADIASI EKSTERNA DI INSTALASI RADIOTERAPI. 22
1. Pendaftaran dan Konsultasi Dokter................................................22
2. CT-Simulator.................................................................................22
3. Treatment Planning System (TPS).................................................24

ii
 4. Proses Treatment (Ruang Penyinaran)...........................................24

BAB IV..................................................................................................................26

KESIMPULAN DAN SARAN..............................................................................26

A. KESIMPULAN..........................................................................................26

B. SARAN......................................................................................................27

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................28

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Payudara .............................................................................6

Gambar 2.2 Kalsifikasii Stadium dalam Kanker Payudara.................................... 9

Gambar 2.3 Work Flow Case…………………………………………………………….10

Gambar 2. 4 CT - Simulator.................................................................................. 14

Gambar 2.5 Pesawat LINAC................................................................................. 17

Gambar 3.1 Ruangan Treatment dan Operator LINAC Electa

Synergy...................................................................................................................20

Gambar 3.2 Ruangan Operator CT-Simulator......................................................20

Gambar 3.3 Breast Board Clarity..........................................................................21

Gambar 3.4 Masker Thermoplastik pada Payudara............................................. 21

Gambar 3.5 Spidol dan Skin Marker..................................................................... 21

Gambar 3.6 Kartu Penyinaran Radioterapi..................Error: Reference source not found

5
 BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kanker merupakan kondisi sel abnormal yang tumbuh di
luar kendali pada bagian tertentu dari tubuh dan dapat
menyerang jaringan lain untuk membentuk sel kanker baru.
Hal ini disebabkan oleh perubahan atau transformasi genetik
pada gen yang mengatur pertumbuhan seperti protoonkogen
dan gen penekan tumor, yang menyebabkan gangguan
mekanisme pengaturan multiplikasi pada organisme
multiseluler sehingga terjadi perubahan perilaku sel yang tidak
terkontrol. Kanker payudara, yang merupakan penyebab
kematian tertinggi pada wanita, adalah kanker yang menyerang
jaringan pada payudara. Gejala kanker payudara termasuk
benjolan di payudara, keluarnya cairan berdarah dari puting,
dan perubahan bentuk atau tekstur puting atau payudara.
Beberapa faktor risiko kanker payudara meliputi mutasi gen,
dan pola hidup tidak sehat seperti konsumsi makanan tinggi
lemak dan merokok.
Berdasarkan perkiraan Global Cancer Observatory
(GLOBOCAN), pada tahun 2020, diperkirakan 2,3 juta kasus
kanker payudara wanita didiagnosis secara global, dan sekitar
685.000 wanita meninggal akibat penyakit tersebut. Tingkat
kejadian tertinggi (>80 per 100.000 wanita) diamati di
Australia/Selandia Baru, Eropa Barat, Amerika Utara dan
Eropa Utara dan tingkat terendah (<40 per 100.000) di
Amerika Tengah, Afrika Timur dan Tengah, dan Selatan-
Tengah, Asia. Angka kematian tertinggi (>20 per 100.000)
ditemukan di Melanesia, Afrika Barat dan
Mikronesia/Polinesia, sedangkan angka kematian di sebagian
besar wilayah dunia lainnya berkisar antara 10 dan 15 per
100.000. Kanker payudara juga dapat diderita oleh laki-laki

5
dengan frekuensi sekitar 1%. Di Indonesia lebih dari 80%
kasus ditemukan berada pada stadium lanjut.
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang
paling sering menyerang wanita di seluruh dunia, radioterapi
termasuk radiasi eksternal dengan linac adalah salah satu
pengobatan yang umum digunakan dalam pengobatan kanker
payudara. Kanker payudara biasanya diobati dengan
pengobatan kombinasi seperti operasi pimer, radioterapi dan
atau dengan kemoterapi (Yang et al., 2019).
Radiasi eksterna adalah pengobatan andalan pada pasien
penderita kanker payudara. Radiasi eksterna pada kanker
payudara dapat diberikan dengan berbagai teknik, teknik 2D,
3DCRT, dan Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)
radiasi pengion yang sering digunakan dalam radiasi eksterna
adalah foton yang menggunakan pesawat Linear Accelerator
(LINAC) dengan prinsip kerjanya kematian sel yang ditandai
dengan kerusakan DNA (Henry Kodrat, 2016). Seiring
berkembangnya teknologi pada IMRT, maka teknik IMRT pun
berkembang yang disebut VMAT (Volumetric Modulated Arc
Therapy).
Teknik 3D-CRT dilakukan dengan penyinaran anterior,
posterior dan lateral kanan dan kiri. Teknik IMRT
dilakukan dengan lima hingga sepuluh sudut gantry, dengan
teknik step and shoot, semua pasien menjalani penyinaran
setiap lima hari dalam seminggu. VMAT merupakan salah satu
bentuk dari IMRT dimana perubahan posisi bilah MLC dan
perubahan laju dosis terjadi saat gantry berputar sehingga
didapatkan intensitas berkas sinar yang diinginkan. Menurut
International Commision on radiation Units and
Measurements (ICRU) tujuan pemberian radiasi adalah bahwa
95% dari PTV diterima pada minimal 95 % dari dosis yang
diresepkan dengan dosis maksimal 107%. Untuk

6
 pengoptimalan dan persetujuan digunakan pula batasan dosis
yang sama untuk Organ At Risk (OAR) pada 3D-CRT, IMRT
dan teknik VMAT.
B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana teknik penyinaran kanker payudara dengan teknik
VMAT?
C. TUJUAN PENELITIAN
Untuk mengetahui teknik radioterapi eksternal teleterapi linac
dengan teknik VMAT pada kanker payudara.

7
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. ANATOMI PAYUDARA
Payudara adalah jaringan yang ada pada dua sisi dada, berada di atas
otot pektoralis dan melindungi ligamen serta jaringan ikat. Baik pria dan
wanita memiliki payudara, yang berkembang sebelum dilahirkan. Namun,
jaringan payudara wanita lebih signifikan daripada laki-laki karena
perbedaan anatomi dan terus menerus terpapar dengan hormon yang
memicu pertumbuhannya terutama saat mengandung anak. Payudara pada
wanita merupakan stuktur berpasangan yang terletak pada dinding toraks
anterior. Payudara mengandung kelenjar susu, fungsi utamanya untuk
menyusui. Kebanyakan payudara wanita tidak simetris, dari segi ukuran
maupun letak. Payudara dibatasi oleh tulang selangka (clavicula) dan tulang
dada (sternum). Jaringan payudara bisa mencapai ke daerah ketiak dan otot
yang berada pada punggung bawah sampai lengan atas ( latissimus dorsi).
Struktur anatomi payudara dapat dibagi menjadi dua, yang pertama
struktur yang dapat dilihat dengan mata telanjang yakni anatomi luar
payudara. Sementara bagian yang menyusun payudara terletak di bagian
dalam dan disebut anatomi payudara bagian dalam.
1. Struktur Payudara bagian luar
a. Korpus (badan) Payudara
Korpus adalah bagian melingkar yang dapat mengalami pembesaran
payudara atau disebut badan payudara. Sebagian besar badan
payudara terdiri dari kumpulan jaringan lemak yang dilapisi kulit.
Pada korpus terdapat alveolus yaitu unit terkecil yang
memproduksi susu. Bagian dari sel alveolus yaitu sel Aciner,
jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah.
Lobulus, yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa yang
berkumpul menjadi 15-20 lobus setiap payudara. Asi disalurkan
dari alveolus kedalam saluran kecil (duktulus), kemudian berapa

5
 duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar (duktus
laktiferus).
b. Areola
Areola merupakan bagian hitam yang terdapat di payudara dan
mengelilingi putting susu. Di daerah areola terdapat 20 kelenjar
sebacea yang berfungsi sebagai pelumas pelindung bagi areola dan
putting susu. Bagian ini akan mengalami pembesaran selama masa
kehamilan dan menyusui dan disebut tuberkulum montgomeri.
Di bagian dalam areola, terdapat saluran-saluran melebar yang
disebut sinus laktiferus. Sinus laktiferus ini yang bertugas untuk
menyimpan susu dalam payudara ibu selama masa menyusui
sampai akhirnya dikeluarkan untuk bayi. Sel yang berperan dalam
pergerakan areola selama masa menyusui disebut sel myoepithelial,
gunanya untuk mendorong keluarnya air susu.
c. Papilla mammae (putting susu)
Papilla mammae atau puting susu dan areola adalah area
payudara yang paling gelap. Puting terletak dibagian tengah areola
yang sebagian besar terdiri dari serat otot polos, berfungsi untuk
membantu puting agar terbentuk saat distimulasi. Papilla mammae
merupakan suatu tonjolan yang tersusun atas jaringan erektil
berpigmen dan merupakan bagian yang sangat peka. Permukaan
papilla mammae berlubang-lubang berupa ostium papillare kecil
yang merupakan ductus lactifer yang dilapisi epitel.

Gambar 2.1 Anatomi Payudara (Ellis,2013)

6
2. Struktur Payudara bagian dalam
a. Lobus
Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus yang mengelilingi
putting susu dan tersusun seperti jari jari roda. Lobus payudara
adalah tempat jaringan kelenjar yang bernama lobulus.
b. Lobulus
Lobulus adalah jaringan kelenjar yang terdapat di lobus dan
memiliki bentuk seperti bola kecil berkelompok dan memiliki
ujung saluran yang berfungsi untuk tempat penghasil susu.
c. Duktus
Duktus adalah saluran susu yang menghubungkan lobus dan
lobules. Hasil produksi susu akan dikirim ke putting susu melalui
saluran susu duktus.
d. Jaringan Lemak
Payudara terdiri dari jaringan lemak yang mempengaruhi
bentuk dan ukuran payudara.jaringan lemak mengisi ruang antara
jaringan kenlenjar dan fibrosa.
e. Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem limfatik yang
bertugas untuk mengangkut getah bening. Getah bening adalah
cairan yang mengalir melalui jaringan yang disebut sistem limfatik
dan membawa sel-sel yang membantu tubuh untuk melawan
infeksi. Saluran getah bening mengarah ke kelenjar getah bening
yang berukuran kecil yang merupakan bagian dari sistem limfatik.
Kelenjar getah bening terletak di beberapa bagian tubuh seperti
di ketiak, dada, rongga perut, dan di atas tulang selangka. Pada
kasus kanker payudara, sel yang menyebabkan kanker bisa masuk
melalui pembuluh darah atau saluran getah bening. Jika kanker
telah mencapai titik ini, kemungkinan besar sel kanker telah
menyebar ke bagian tubuh yang lain.

8
 f. Pembuluh darah
Payudara memiliki sususan pembuluh darah yang kompleks.
Fungsinya untuk melancarkan sirkulasi darah keseluruh bagian
payudara, dada, dan seluruh tubuh.
g. Saraf
Payudara terdiri dari ratusan ujung syaraf yang lebih sensitif
daripada syaraf pada bagian tubuh lainnya. Syaraf-saraf ini sensitif
akan sentuhan dan berpengaruh pada gairah seksual.
h. Jaringan ikat
Jaringan ikat adalah jaringan yang menyokong payudara.
Fibrosa atau jaringan ikat ini berfungsi untuk memberi bentuk dan
ukuran payudara wanita.

B. KLASIFIKASI STADIUM PADA KANKER PAYUDARA

Diagnosis pasti karsinoma payudara ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan histopatologis. Penentu tahapan klinis penting dalam
memperkirakan penyebaran penyakit, membantu prognosis rencana
tindakan dan memberikan arti perbandingan dari metode terapi. Tahapan
stadium klinis yang dipakai sekarang adalah pembagian yang ditentukan
oleh The International Federation Of Gynecologi And obstetric (FIGO)
tahun 2014. Skema stadium menggunakan stadium klinis yang ditetapkan
oleh FIGO dan TNM menurut AJCC (American Joint Committee on
Cancer) (Rasjidi, 2011).

Gambar 2.2 Diagram Berbagai Stadium dalam Kanker Payudara

Gambar 2.2 Kalsifikasi Stadium Kanker Payudara

9
C. WORKFLOW CASE untuk KANKER PAYUDARA
Didalam pemeriksaan radioterapi terdapat workflow yang
didefinisikan sebagai urutan tugas fisik dan mental yang dilakukan berbagai
orang didalam dan diantara ruang lingkungan kerja untuk mengelola
workflow dengan benar dan diwaktu yabg tepat. Setelah rujukan, pasien
dijadwalkan untuk konsultasi kepada ahli onkologi radiasi yang
bertanggung jawab memantau perawatan pasien. Kemudian dokter menemui
pasien dan menilai informasi yang diperlukan untuk merencanakan
perawatan radioterapi. Lalu dokter mengisi formulir rencana radioterapi
dengan informasi medis dan menyiapkan perawatan awal rencana yang
menguraikan jalur perawatan untuk pasien. Setelah itu, dokter
menggambarkan area target (contouring) sebelum rencana perawatan .
Perencanaan pengobatan dimulai dengan memposisikan pasien pada Ct-
Scan, untuk memenuhi kebutuhan minimum dam memastikan kosnsistensi
penyiapan selama radioterapi. Ketika hasil diperoleh, radiografer
menyelesaikan tugas QCL dan menetapkan tugas QCL contouring ke RO.
Hal ini bertujuan untuk mengoptimalkan parameter yang ditentukan dengan
rencana perawatan yang diterima secara fisik menggunakan teknik radiasi
yang paling sesuai. OIS dan MP memastikan bahwa rencana tsb memenuhi
kriteria yang benar menggunakan daftar periksa dan alat penjamin mutu
lainnya.

Gambar 2.3 Work Flow Case

10
D. RADIOTERAPI
Radioterapi adalah suatu tindakan pengobatan terapi radiasi pada
penyakit tumor ganas (kanker) dengan menggunakan radiasi pengion seperti
sinar-X, sinar gamma, ataupun elektron berenergi tinggi. Sifat dari radiasi
pengion dapat merusak jaringan, maka diusahakan dosis radiasi yang
diberikan pada sel tumor harus terdistribusi secara merata atau homogen
sesuai dengan aturan ICRU (International Commission on Radiation Units
and Measurements) yaitu dosis maksimum dalam rentang 95%-107%.
Menurut (Putri, 2017) meningkatkan kualitas hidup pasien kanker
selama pengobatan akan meningkatkan kepatuhan mereka akan perawatan
dan pengobatan serta memberikan mereka kekuatan untuk mengatasi
berbagai gejala dan keluhan yang dialami pasien penderita kanker payudara.
Radiasi pengion adalah salah satu modalitas terapi kanker terpenting,
disamping bedah dan kemoterapi. Kematian sel terjadi karena energi radiasi
mengenai inti sel DNA, yang menyebabkan kerusakan rantai ganda DNA dan
yang tidak dapat diperbaiki, akan menyebabkan kematian sel. Ionisasi dan
eksitasi akan menyebabkan kerusakan DNA secara langsung maupun tidak
langsung. Berikut adalah tahapan radioterapi pada pasien kanker antara lain :
1. CT-Simulator
CT-Simulator adalah alat dalam proses yang digunakan oleh tim
terapi radiasi untuk menentukan lokasi yang tepat, bentuk dan ukuran
tumor yang akan dilakukan penyinaran. Hasil gambaran CT akan
memberikan informasi tidak hanya tentang target volume melainkan
juga organ at risk (Dermawan A, 2019).
CT-Simulator terdiri dari gantry, meja pemeriksaan datar,
moving laser untuk memposisikan penanda (marker), dan sistem
console. CT-simulator memiliki ukuran diameter gantry lebih besar
dari pada CT-Scan Diagnostik. Meja pemeriksaan pada CT-
simulator harus datar agar mendapatkan posisi dan dapat
menggunakan alat immobilisasi yang sama dengan saat penyinaran.
Sistem laser diperlukan untuk memberikan tanda referensi pada kulit
pasien atau pada perangkat immobilisasi. Proses CT-Simulator adalah

11
sebagai berikut:
 Memposisiskan pasien dan alat immobilisasi yang digunakan
pasien.
 Penanda pada tubuh pasien (pasien marking)
 Melakukan proses CT-Simulator pasien
 Transfer data hasil dari CT-Simulator ke Treatment
Planning System (TPS)
a. Komponen pesawat CT-Simulator
CT-Simulator merupakan salah satu alat bantu dalam
radioterapi, utamanya radiasi eksterna. Dengan perangkat CT-
Simulator ini ditentukan lapangan radiasi pada pasien. Penentuan
ini berpijak pada kaidah volume atau cakupan sehingga dituntut
bagi seorang spesialis radiasi onkologi kemampuan anatomik
(lokasi tumor, organ kritis sekitar tumor), pengetahuan
mengenai karakter setiap tumor (arah perjalanan tumor) (Susworo
R, 2017). Karena keluaran CT-Simulator ini merupakan acuan
untuk terapi radiasi, maka diperlukan faktor presisi yang tinggi.
Semua fakor yang digunakan di sini harus sama dengan yang
berlaku pada alat terapi, termasuk sinar laser sebagai pemandu
keselarasan posisi tubuh (Susworo R, 2017).

Komponen yang dimiliki dari pesawat CT - Simulator sebagai

berikut :
1) Gantry
Gantry merupakan komponen pesawat CT-Scan yang di
dalamnya terdapat tabung sinar x, filter detektor “Data
Acquisition Syste” (DAS) dan lampu indikator untuk
sentrasi. Tabung sinar-X merupakan komponen penting
dalam CT-Scan y a n g berfungsi sebagai penghasil sinar-
X didalam tabung terdapat anoda dan katoda. Katoda
berupa lilitan filament yang berfungsi sebagai penghasil
awan elektron saat diberi arus (mA) sedangkan anoda

12
 merupakan sebuah bidang target berbahan tungsten yang
berfungsi sebagai bidang tumbukan elektron yang
dihasilkan oleh katoda karena diberi tegangan (kV).
2) Meja pemeriksaan
Meja pemeriksaan merupakan tempat untuk
memposisikan pasien. Meja ini biasanya terbuat dari fiber
karbo, dengan adanya bahan ini, maka nilai atenuasi sinar-
X yang telah menembus pasien untuk menuju detektor
akan lebih kecil karena bahan ini memiliki nomor atom
yang rendah. Meja CT-Simulator berbentuk datar.
3) Laser patient positioning atau marking system
Sebuah sistem laser berfungsi untuk memberikan titik
refensi pada kulit pasien atau perangkat immobilisasi.
Wall laser adalah laser yang digunakan untuk memberikan
titik referensi vertikal dan horizontal, dan dipasang pada
sisi gantry. Laser sagittal adalah laser yang dipasang pada
langit-langit atau ceiling dan dapat bergerak sebagai
petunjuk arah kanan atau kiri untuk memberikan titik
referensi midline pada pasien. Laser harus stabil dari
waktu ke waktu.
4) Sistem console
Sistem console merupakan suatu alat yang berfungsi
untuk menyimpan data mentah, mengatur dan mengubah
data mentah menjadi gambaran yang lebih informatif
(Dermawan A, 2019).

b. Prinsip Kerja pesawat CT-Simulator

Prinsip kerja Scanning CT-Simulator sama seperti CT-Scan
diagnostik, dimana tujuan utama pada CT-Scan adalah
menghasilkan gambaran secara serial dengan menggunakan metode
tomografi dan hasilnya yaitu gambaran yang tajam dan bebas
superposisi dari kedua struktur di atas dan di bawahnya. Sinar-X

13
 mengalami atenuasi setelah menembus objek dan diteruskan ke
detektor yang mempunyai sifat sensitif dalam menangkap
perbedaan atenuasi dari sinar-X, lalu sinar-X tersebut diubah
menjadi sinyal-sinyal listrik. Kemudian sinyal-sinyal listrik
tersebut diperkuat oleh Photomultiplier Tube (PMT).
Data dalam bentuk sinyal listrik tersebut lalu diubah ke dalam
bentuk digital oleh Analog to Digital Converter (ADC), kemudian
masuk ke dalam sistem komputer dan diolah oleh kompter untuk
dilakukan pengolahan data dalam bentuk data digital atau numeric.
Data inilah yang merupakan informasi komputer dengan algoritma,
yang kemudian direkonstruksikan hasilnya ditampilkan pada layar
monitor berupa irisan tomografi dari obyek yang dikehendaki yaitu
bentuk gray scale image (skala kehitaman dan keputihan). Setelah
dilakukan CT-Simulator dan hasil data scanning pasien dikirim ke
TPS. Jadi tidak ada hasil gambaran yang dicetak seperti hasil CT-
Scan diagnostik, melainkan langsung dikirim ke TPS dan hasil
output berupa data penyinaran yang dikirim ke LINAC (Dermawan
A, 2019).

Gambar 2. 4 Ct-Simulator ( Zubizarreta, 2017)

2. Treatment Planning System (TPS)

Untuk Ca Payudara perencanaan pemberian radiasi semuanya
direncanakan di komputer TPS dengan dosis yang diberikan yaitu 50
Gray (Gy) dalam 25 fraksi (#) dengan jadwal 5 # / minggu. TPS ini
biasanya digunakan untuk Linear akselerator (Linac). Linac memiliki

14
 energi foton 6 Mega Volt (MV) hingga 15 Mega Volt (MV) dan
energi elektron 6, 9, 12 dan 15 mega elektron volt (MeV). Linac
dilengkapi dengan sistem 80 multi leaf collimator (MLC) yang
memiliki 40 pasang leaf, masing-masing leaf mempunyai lebar 1 cm.
Ujung leaf MLC berbentuk bulat (A. Naik et al., 2016).
Penggambaran target dan OAR Gross Tumor volume (GTV),
Clinical target volume (CTV), Planning target volume (PTV) dan
Organ At Risk (OAR) seperti paru-paru, jantung, spinal cord, laring,
dan esofagus digambarkan pada gambar CT-Scan oleh ahli onkologi
radiasi untuk mengurangi perbedaan interpersonal. Pedoman
Radiation Therapy Oncologi Grup (RTOG) digunakan untuk
menggambarkan volume target dan OAR. Kontur GTV terdiri dari
tumor tampak kasar dan ekstensi yang terlihat dan CTV terdiri dari
GTV, payudara, dinding dada, aksila, mamaria internal ipsilateral
( pada lokasi tumor medial/sentral), kelenjar supra dan infraklavikula.
PTV mencakup margin dengan besar 1 cm di sekitar CTV di wilayah
paru-paru kiri.

3. Pesawat Teleterapi LINAC

Pesawat LINAC menggunakan gelombang elektromagnetik
dengan frekuensi tinggi untuk mempercepat partikel bermuatan seperti
elektron sehingga menghasilkan energi yang diarahkan pada sebuah
tabung linear. Elektron energi tinggi yang dihasilkan dapat digunakan
langsung untuk terapi tumor dekat permukaan, atau diarahkan ke suatu
target untuk menghasilkan sinar-X MegaVolt yang digunakan untuk
terapi tumor pada kedalaman tinggi (Darmawati, 2012).
Menurut Darmawati (2012), sejak tahun 1970-an Linear
Accelerator (LINAC) dengan energi tinggi mempunyai multi energi
berkas elektron dan foton, yaitu pada energi elektron untuk keperluan
radioterapi adalah berkisar 4-22 MeV dan untuk energi foton adalah 6-
8 MV. Sifat dari radiasi pengion dapat merusak jaringan, maka
diusahakan dosis radiasi yang diberikan pada sel tumor harus

15
terdistribusi secara merata, dengan perencanan terapi dan pemberian
dosis yang tepat akan menentukan keberhasilan pengobatan.
Pesawat LINAC telah digunakan untuk terapi berbagai jenis
tumor dan dirancang untuk menghasilkan multi energi berkas foton
maupun elektron, sehingga LINAC dapat digunakan untuk berbagai
kedalaman letak kanker. Keberadaan pesawat radioterapi khususnya
LINAC, dirasakan sangat efisien dengan adanya multi energi pada
satu alat LINAC dengan tidak membutuhkan banyak ruang untuk
mendapatkan lebih dari satu energi, baik foton maupun elektron
(Darmawati, 2012).
1) Tataletak komponen umum
Bagian inti utama dari LINAC berfungsi untuk menghasilkan berkas
elektron berenergi tinggi. Komponen-komponen ini terdiri
dari sumber elektron, sumber gelombang electromagnetic
radiofrequency (RF) dan sebuah pemandu gelombang
akselerasi. Bagian inti ini dapat ditemukan di beberapa mesin
kostom, seperti Tomotherapy. Tegangan tinggi dan sumber
arus tinggi juga dibutuhkan bersama dengan sistem pompa
vacum dan sistem pendingin agar tercipta kestabilan lingkungan
mesin untuk memproduksi radiasi (Symonds et al., 2012).
2) Prinsip kerja alat LINAC
Proses terselenggaranya percepatan elektron di dalam
tabung dimulai dengan dibangkitkannya gelombang mikro oleh
magnetron 5 kVA yang berfrekuensi sesuai dengan frekuensi
resonansi tabung (3000 MHz). gelombang tersebut disalurkan
melalui sirkulator dan tabung pemandu gelombang pemercepat
elektron. Berkas elektron yang telah dipercepat didepleksikan
menuju isocenter lapangan penyinaran dengan menggunakan
medan magnet sistem pembelok berkas akromatik. Elektron
dengan energi sedikit lebih tinggi atau lebih rendah dari pada
yang dikehendaki akan dibelokkan sedemikian rupa sehingga
energi dan lintasannya dapat sesuai dengan yang dikehendaki.

16
 Sedangkan elektron dengan penyimpangan energi yang agak
besar akan dieliminasi oleh sebuah filter celah mekanis (prinsip
spektograph massa). Dengan demikian dapat dicapai
pemfokusan berkas elektron yang sangat baik dengan energi
yang monokromatis. Bila yang dikehendaki adalah sinar-X,
maka elektron-elektron berenergi tinggi tersebut ditumbukkan
ke bidang target penerus (transmission target) (Darmawati,
2012).

Gambar 2.5 Pesawat LINAC

4. Penanganan Kanker Payudara dengan Radioterapi
Untuk penanganan kanker payudara stadium awal, radioterapi bisa
dilakukan sendiri atau dikombinasikan dengan operasi. Sedangkan pada
kanker payudara stadium akhir, radioterapi akan dikombinasikan dengan
kemoterapi.
Radioterapi dapat diberikan dengan 2 cara, yaitu :
1) Eksternal yaitu mesin radioterapi yang menembakkan gelombang
energi yang tinggi ke bagian payudara pasien untuk
menghancurkan/mengecilkan volume target. Tetapi, radioterapi
tidak hanya mematikan sel-sel kanker melainkan dapat juga
mempengaruhi sistem jaringan sehat dan memberikan efek jangka
panjang dan menimbulkan adanya kanker kedua.
2) Internal yaitu penyinaran yang dilakukan dengan menempatkan
langsung perangkat yang mengandung radiasi ke jaringan
payudara yang terkena kanker. Perangkat ini dipasang pada jangka

17
waktu tertentu di sekitar lokasi sel kanker atau tumor. Kemudian,
implan radioaktif akan dimasukkan melalui jarum-jarum radium
dan dibiarkan selama beberapa hari atau dimasukkan dalam waktu
tertentu setiap hari. Namun terapi penyinaran dengan cara ini tidak
efektif untuk kenyamanan pasien sehingga jarang digunakan.

18
 BAB III

PEMBAHASAN

A. VOLUMETRIC MODULATED ARC THERAPY (VMAT)

Volumetric modulated arc therapy (VMAT) merupakan teknik
radioterapi yang bisa menghantarkan seluruh fraksi dosis secara continiue
pada saat gantry tetap berjalan atau terus menerus berotasi dengan mengatur
3 variabel yang utaa berubah secara simultan saat terjadinya treatment yaitu
bentuk penampang berkas yang diatur oleh pergerakan MLC, kecepatan
rotasi gantry dan fraksi dosis yang diberikan.
Pada kanker payudara teknik VMAT belum banyak digunakan, akan
tetapi sudah ada peneliti yang melakukan penelitian tentang kanker
payudara dengan teknik yang digunakan standar. Saat menggunakan tenkik
VMAT biasanya bisa mencapai daerah cakupan target yang baik dari
volume target perencanaan (PTV), akan tetapi saat variasi fraksi dan juga
perubahan kontur pada payudara akan membahayakan cakupan. Keuntungan
yang dimiliki teknik VMAT yaitu dapat mengoptimalkan perencanaan
radiasi yang berhubungan dengan tujuan klinis, dan dosis pada target lebih
homogen dan dosis untuk organ beresiko dapat disesuaikan. Teknik VMAT
dapat memutar arah penyinaran sekali atau terus menerus disekitar pasien.
Dengan menggunakan teknik VMAT dapat kemungkinan untuk mengatur
kecepatan gantry secara bersamaan, bentuk lapangan penyinarannya
menggunkan MLC dan laju dosis terjadi selama iradiasi. Kegunaan teknik
VMAT selain distribusi dosis konformal tinggi dan peningkatan dalam
cakupan volume target, waktu penyinaran per pasien dapat dikurangi pada
teknik VMAT dibandingkan dengan teknik 3D-CRT.

B. ALAT DAN BAHAN

1. Pesawat LINAC Elekta
Salah satu pesawat radiasi eksterna yang digunakan dalam teknik
VMAT di Instalasi Radioterapi adalah Linear Accelerator (LINAC)

19
 yang dilengkapi dengan EPID Imager yang berguna untuk verifikasi
(menyamakan hasil gambaran dari TPS dengan hasil gambaran pada
penyinaran serta menentukan ada/tidaknya pergeseran obyek) yang
memudahkan operator untuk mengatur ketepatan target dengan
sumber radiasi yang sesuai dengan prinsip radioterapi.

Gambar 3.1 Ruangan Treatment dan Operator LINAC Electa Synergy

2. Ct-Simulator GE Discovery
Ct-Simulator merupakan ruang untuk simulasi dan menentukan
luas lapangan radiasi sebelum pasien melakukan penyinaran. Pesawat
yang digunakan yaitu GE Discovery dengan diameter bore gantry 80
cm, lebih besar daripada Ct-Scan diagnostic (60-70 cm). Flat couch
terbuat dari bahan karbon, serta lengkap dengan 3 laser yang terdiri
dari 2 laser standing dan 1 laser vertical.

Gambar 3.2 Ruangan Ct-Simulator

3. Breast Board Klarity
Breast board adalah alat immobilisasi yang digunakan oleh pasien dengan
penderita kanker payudara. Breast board berfungsi sebagai alat immobilisasi

20
dan

mempertahankan bagian dasar punggung pasien.

Gambar 3. 3 Breast Board Klarity

4. Masker Thermoplastic Klarity
Masker thermoplastic merupakan salah satu alat bantu yang berfungsi
untuk mengurangi pergerakan pasien pada saat penyinaran
berlangsung. Alat ini berbentuk lembaran dimana nanti akan
dilenturkan dengan air hangat dengan suhu +/- 60°c yang kemudian
setelah melunak akan dipasangkan ke bagian tubuh pasien yang akan
disinar. Alat ini semakin lama akan mengeras dan mengikuti bentuk
tubuh pasien ( Nurhamiyah,Yeyen 2014).

Gambar 3.4 Masker Thermoplastik pada Payudara

5. Spidol Putih Permanen, Skin Marker

21
 Spidol micropore dan marker digunakan untuk menandakan titik
reference/origin dari laser di tubuh pasien atau perangkat immobilisasi
dan untuk patokan batas laser dari arah longitudinal, vertical dan
horizontal.

Gambar 3.5 Spidol dan Skin Marker

C. PROSEDUR PENATALAKSANAAN PENYINARAN KANKER

PAYUDARA RADIASI EKSTERNA DI INSTALASI RADIOTERAPI
► Alur Pasien di Instalasi Radioterapi

1. Pendaftaran dan Konsultasi Dokter

a. Pasien datang ke loket pendaftaran untuk radioterapi dengan
membawa surat pengantar untuk penyinaran dan membawa
dokumen penunjang seperti hasil lab, CT-Scan dll.
b. Kemudian pasien membuat perjanjian dengan dokter onkologi
untuk konsultasi mengenai tindakan penyinaran apa yang
dilakukan. Dalam konsultasi, dokter menentukan stadium dan
tujuan penyinaran apakah paliatif atau kuratif serta menentukan
besarnya dosis yang diterima pasien.
c. Setelah konfirmasi dari dokter, pasien melakukan pembayaran
administrasi untuk penyinaran yang akan direncanakan.

2. CT-Simulator
a. Setelah pasien menyelesaikan administrasi, pasien diminta untuk
melakukan tindakan CT Simulator sesuai dengan jadwal yang
sudah ditentukan yaitu pada tanggal 01/12/2022 sebelum
penyinaran untuk menentukan titik origin dan letak lapangan target.
b. Lembar permintaan CT-Simulator dan status pasien diberikan
kepada RTT dan kemudian petugas RTT akan mengecek kembali

22
 data yang diterima sudah sesuai atau tidak sehingga dapat
mempersiapkan pemeriksaannya.
c. RTT menyiapkan alat yang dibutuhkan pasien kanker payudara
seperti breast board, marker, skin marker untuk menandai titik
origin dan juga masker thermoplastic.
d. Memanggil pasien sesuai identitas dan pasien dipersilahkan masuk
kedalam ruangan Ct-Simulator dan diarahkan untuk mengganti
baju dengan baju yang sudah disediakan, dan bersedia membuka
perhiasan yang digunakan seperti kalung atau yang berbahan besi
agar gambaran target terbebas dari artefak, lalu pasien tidur
terlentang diatas breast board dengan kedua tangan diposisikan
keatas kepala. Pastikan pasien telah mendapatkan informasi dengan
benar mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan.
e. Kemudian pasien diposisikan HFS “Head First Supine” diatas meja
pemeriksaan.
f. Sebelum scanning, masker thermoplastic yang akan digunakan
dipanaskan ke air hangat yang tersedia dengan suhu 65° sampai
lentur dan bisa di aplikasikan dalam tubuh pasien sehingga
membentuk lapangan target.
g. Beri tanda pada titik yang sesuai dengan laser yang akan dijadikan
sebagai titik origin dengan menggunakan spidol dan skin marker
pada masker thermoplastic dan leher pasien sebagai batas atas
penyinaran. Kemudian tandai 3 point tersebut menggunakan
tempelan marker berupa titik timbal pada ketiga titik reference
tersebut (2 titik horizontal dan 1 titik vertical) sebagai acuan TPS
pada saat pergeseran lapangan.
h. Lakukan scanning pada daerah payudara pasien
i. Kemudian setelah selesai scanning, instruksikan pasien agar tanda
yang digaris dileher pasien tidak hilang selama di radiasi. Serta
jika tanda hilang beritahukan kepada pasien untuk tidak
menebalkan tanda itu sendiri dan melapor kepada petugas RTT
pada saat penyinaran berikutnya.

23
 j. Pasien diberikan kartu kunjungan penyinaran radioterapi dan
diberitahu untuk membawa kartu pada saat penyinaran

Gambar 3.6 Kartu Penyinaran Pasien Radioterapi

j. Sebelum dilakukan radiasi, data CT-Simulator dikirim ke TPS
untuk menentukan dosis radiasi, jarak, sudut gantry, kontur
tumor/kanker dll.

3. Treatment Planning System (TPS)

Setelah dilakukan Ct-Simulator, data dikirim ke TPS dalam
bentuk DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).
Kemudian dokter melakukan konturing dan menentukan volume
target berdasarkan hasil Ct-Simulator, menentukan OAR dan
menentukan besaran dosis yang akan diberikan kepada pasien
tersebut. Fisika medis bertugas untuk membuat kurva isodosis yang
berguna melihat seberapa besar dosis yang akan diterima oleh tumor
dan memperhitungkan juga dosis yang akan terkena jaringan sehat
disekelilignya agar tidak melebihi batas ambang serta menentukan
arah dan sudut gantry dan juga membentuk MLC (Multi Leaf
Collimator).
1. Total dosis yang diberikan adalah 5000 cGy/25 fraksi dengan
dosis 200 cGy/fraksi dan dilakukan penyinaran 5 fraksi/minggu
untuk memberikan waktu sel sehat merecovery kembali lebih
cepat dari pada sel tumor.
2. Hasil proses dari TPS
Berupa beam summary report yang berisi arah sudut gantry,
MU, energy yang digunakan dll.

24
4. Proses Treatment (Ruang Penyinaran)
a. Positioning
► Pesawat radiasi disiapkan dengan memposisikan alat verifikasi
X-ray Volume Imaging dan dilakukan kalibrasi atau warm-up
► Tahap pertama adalah menyiapkan pasien di ruang tunggu dan
diberikan informasi tentang prosedur terapi radiasi.
► Pasien masuk ke dalam ruangan treatment LINAC Synergy dan
diposisikan supine di atas meja pemeriksaan yang sudah
dipasang fiksasi breast board dan masker thermoplastic yang
telah dicetak khusus untuk pasien dengan tangan berada diatas
kepala dan lutut diganjal.
► Penyiapan data terapi radiasi pasien dan data verifikasi sesuai
dengan data treatment planning.
b. Fiksasi / Immobilisasi Pasien
► Penyiapan aksesoris untuk set-up pasien berupa breast board,
lock bar, pengganjal lutut, dan masker thermoplastic yang
telah dicetak pada saat simulasi.
c. Verifikasi
► Kemudian atur laser pada titik CT origin, lalu dilakukan couch
move assistant (CMA) untuk pergeseran laser ke isocenter
sesuai dengan hasil dari TPS.
► Sebelum meninggalkan ruangan radiasi informasikan kepada
pasien bahwa proses verifikasi akan dimulai.
► Lakukan verifikasi dengan teknik CBCT (cone beam CT)
► Cocokkan hasil CBCT dengan data dari TPS. Apabila ada
pergeseran sesuaikan dengan melakukan CMA.
► Apabila sudah sesuai lakukan proses treatment.
► Saat penyinaran berlangsung,catat tanggal, energy, lapangan serta
besar dosis yang diterima pasien.
► Selesai penyinaran, pasien diturunkan dari meja penyinaran dan sudah
diperbolehkan pulang serta berikan kartu penyinaran dan instruksikan
pasien agar selalu membawa kartu tersebut setiap pasien melakukan
penyinaran. Intruksikan pasien agar tidak menghapus tanda yang

25
 sudah diberi pada leher dan mulai saat ini tubuh pasien yang
disinar tidak boleh terkena air karena akan menimbulkan kulit
menjadi lecet.
►Setiap 5 kali proses penyinaran, pasien dianjurkan untuk kontrol
kembali ke dokter onkologi radiasi di poliklinik radioterapi
untuk mengetahui respond dan efek samping penyinaran.

26
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Pengobatan kanker payudara bisa berbagai macam cara, bisa dengan
menggunakan pembedahan, penyinaran dengan radioterapi, kemoterapi atau
bahkan kombinasi antara kemoterapi dan penyinaran dengan radioterapi atau
yang sering disebut dengan kemoradiasi. Pengobatan untuk kanker payudara
dengan radioterapi mempunyai tahap yang harus dilakukan yaitu tahap
perencanaan, tahap simulasi dan tahap treatment. Tahap perencanaan
merupakan tahap untuk merencanakan sebuah tindakan seperti dibutuhkan
pemeriksaan penunjang (CT scan, MRI, Rongten) yang nantinya berkas
tersebut akan diperiksa dan dianalisa oleh dr.Onkologi di poli klinik untuk
menentukan teknik yang akan digunakan. Tahap simulasi dimana simulasi
menggunakan pesawat CT- Simulator karena teknik yang dipergunakan
adalah 3D. Setelah selesai di CT simulator, data akan dikirim ke TPS agar
dokter Onk Rad melakukan konturing tumor, menentukan organ at risk
(OAR) dan memberikan banyaknya dosis yang diperlukan oleh pasien.
Kemudian oleh fisika medis akan dilakukan planing dan menentukan arah
sudut gantry, pengaturan MLC serta memperhitungkan kurva isodosis yang
bertujuan untuk melihat seberapa besar dosis yang di terima oleh tumor dan
jaringan sehat. Setelah hasil TPS keluar, maka bisa dilakukan tahap
treatment penyinaran yang sebelum melakukan penyinaran dilakukan
verifikasi terlebih dahulu agar lebih akurat.
Pengobatan kanker payudara pada radioterapi dapat diberikan dengan
menggunakan teknik VMAT dimana VMAT adalah perkembangan dari
IMRT. Teknik IMRT pada LINAC Synergy kurang memberikan hasil yang
memadai, sehingga fisikawan medis mengganti teknik tersebut menjadi
teknik VMAT yang dapat memberikan intensitas berkas sinar yang
diinginkan untuk hasil yang bagus dan waktu penyinaran yang tidak terlalu
lama.

27
B. SARAN
Berdasarkan penelitian yang dilakukan, maka disarankan :
1. Sebaiknya pada saat penyinaran berlangsung, pasien diberikan safety
tambahan pada breast board agar memudahkan pasien untuk duduk dan
mengurangi resiko terjatuh .
2. Saat melakukan penyinaran radiasi dengan teknik VMAT petugas
radioterapis memerlukan tingkat ketelitian yang tinggi pada saat set-up,
positioning dan verifikasi agar pasien yang sedang diradiasi mendapatkan
ketepatan dan keakuratan sesuai dengan perencanaan terapi radiasi yang
telah dibuat.
3. Penyangga tangan pada breast board diatur senyaman mungkin agar pada
saat penyinaran yang waktu sinarnya cukup lama tidak menganggu
kenyamanan pasien.

28
29
 DAFTAR PUSTAKA
Adams EJ., Warrington AP. A comparison between cobalt and linear accelerator-
modulated radiotherapy. Br. J. Radiol 2008: 81: 304-310
Aird, E. G. A., & Conway, J. (2002). CT simulation for radiotherapy treatment planning.
The British Journal of Radiology, 75(900), 937–949.
doi:10.1259/bjr.75.900.750937
Chao KS., Mohan R., Lee N. et al. Intensity Modulated Radiation treatment techniques
and clinical applications. In: Halperin EC., Perez CA., Brady LW. Principle and
Practice of Radiation Oncology 5th ed. Philadephia: Lipincott Williams &
Wilkins,2008
Ellis, H., & Mahadevan, V. (2013). Anatomy and physiology of the breast. Surgery
(Oxford), 31(1), 11–14.
Emami B. Oral Cavity. In: Perez CA ., Brady LW., (ed), Principle and Practice of
Radiation Oncology. 3rd edition. Philadephia; J.P Lippincott. Company.
1998.989-990
Fomance AJ., Fuks Z. Radiotherapy. In : Mendelson J, Howley PM. (ed). The molecular
Basis of Cancer. 2nd edition. W.B. Saunders Company. 2001. Chapter 21
Fowble B., Hanlon A , Freedman G., Nicolaou N., Hoffman J., Sigurdson E., et al.
Internal Mammary node irradiation neither decreases distant metastases
Grie KL., and Hardin PB., Breast Cancer. In: Khan FM; Potish RA. (ed). Treatment
Planning in Radiation Oncology. Baltimore: Williams and Wilkins. 1988. Pp
459-490
Jensen CA, Roa AMA, Johansen M, Lund JA, Frengen J. Robustness of VMAT and
3DCRT Plants Toward Setup Errors in Radiation Therapy of Locally Advanced
Left-Sided Breast Cancer with DIBH. Phys Medica. 2018:45 ( November
2017):198-204
Karpf D, Sakka M, Metzger M, Grabenbauer GG. Left Breast Irradiation With Tangential
Intensity Modulated Radiotherapy (t-IMRT) Versus Tangential Volumetric
Modulated Arc Therapy (t-VMAT). Trade Off Between Secondary Cancer
Induction Risk nad Optimal Target Coverage. Radiat Oncol. 2019:14 (1):1-11.
Millan T.J., Steel G.G. DNA damage and cell killing. In: Stell G.G (ed). Basic Clinical
Radiology. 2nd edition. New York: Oxford University Press.inc. 1997. 58-67
nor improves survival in stage I and II breast cancer. Int J. Radiat Oncol Biol Phys 2000;
47:883-894
Nuramdiani D, Yani S, Fadhillah M, Haryanto F. 2018. Simulasi Pembentukan Kurva
Isodosis Berkas Foton 6 MV untuk Teknik Radiotherapy VMAT dengan
Menggunakan EGSnr. Jurnal.
Rao, M., Yang, W., Chen, F., Sheng, K., Ye, J., Mehta, V., … Cao, D. (2010).
Comparison of Elekta VMAT with helical tomotherapy and fixed field IMRT:
Plan quality, delivery efficiency and accuracy. Medical Physics, 37(3), 1350–
1359. doi:10.1118/1.3326965 
Scarfe, W. C., & Farman, A. G. (2008). What is cone-beam CT and how does it work?
Dental Clinics of North America, 52(4), 707-730. Diunduh dari https://
s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/32485989/cbct_how_does_
it_work_scarfe_et_al_2008.pdf?
Susworo, R., 2007, Dasar Dasar Radioterapi, UI Press, Jakarta.
Susworo, R.. dan Kodrat H., 2017, Dasar Dasar Radioterapi Tata Laksana
Radioterapi Penyakit Kanker, Edisi II, UI Press, Jakarta.
Wolff D., Stieler F., Welzel G., et al. Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) for
treatment if breast cancer. Radiat Oncol 2009: 93: 226-233
Yan Di. Image-guided/adaptive radiotherapy. In:Schlegel W., Bortfeld T., Grosu AL.
(editors). New technologies in Radiation Oncology. Heidelberg:Springer,2096;p.
321-33.