Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :

Menyatakan bahawa pasien atas nama

Nama :
Umur :
No.Medrec :

Bersedia menanggung segala resiko, karena tidak bersedia mengikuti pemulasaran sesuai protocol
covid

Bekasi,

Pihak Rumah sakit Pihak Keluarga

Anda mungkin juga menyukai