DOKUMENTASI, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tgl Diagnosa Tujuan Perencanaan Implementasi Evaluasi formatif Evaluasi sumatif

Keperawatan Intervensi Rasional
Senin , Ketidakefektifan Anak 1. Jelaskan Pengetahuan Jam 08.00 Senin , Rabu,
07/02/11 bersihan jalan menunjukan kepada yang memadai Menjelaskan 07/02/2011 09/02/2011
nafas keefektifan keluarga atau dapat kepada nenek Jam 14.00 Jam 10.20
berhubungan bersihan orang tua memungkinkan tentang S: ibu S: ibu
dengan jalan nafas tentang orang tua penyebab mengungkapkan mengungkapkan
peningkatan setelah penyebab kooperatif ketidakefektifan batuk anak anak tidak batuk
produksi sputum dilakukan dari dalam tindakan bersihan jalan berkurang O: RR 26
akibat adanya tindakan ketidakefekti keperawatan nafas karena O: RR 30x/menit, x/menit
inflamasi pada keperawatan fan bersihan yang dilakukan. adanya tidak terdengar Tidak terdengar
bronkus yang dalam jalan nafas penumpukan suara nafas ronkhi, anak
ditandai dengan waktu secret tambahan, ada dapat
terdengar batuk, selama 2x24 disebabakna dapat mengeluarkan
, RR 35 x / jam dengan karena mengeluarkan sekret
menit anak tidak kriteria hasil terjadinya sekret cukupan A: Masalah
dapat : infeksi di teratasi
mengeluarkan -RR normal saluran
sekret, (20 – 30 2. Sediakan air Pemberian pernapasan
terdengar ronkhi x/menit) hangat kepada cairan Jam 08.10
halus pada lobus -Tidak keluarga untuk membantu Menyediakan
kanan paru terdengar memberi mengencerjan air hangat
suara nafas minum atau sekret pada kepada
tambahan membuat susu saluran keluarga untuk
(ronkhi) kepada anak pernapasan memberi
tetapi minum atau
terdengar membuat susu
suara nafas untuk anak.
vesikuler 3.Berikan - Nebulizer
- Anak Fisiotherapi dapat Jam 08.20
dapat dada : mengencerkan Melakukan
mengeluark -Nebulizer sekresi kental clapping selama
an sekret (K/P) dan dalam 10 menit
- Clapping pemberian kepada anak
4 x sehari obat-obatan dengan tujuan
peralatan agar anak dapat
humidifikasi mengeluarkan
untuk memberi sekret
kelembaban
- Clapping dapat
membantu
merontokan
sekret pada
dinding paru

4.kolaborasi
dengan dokter -Meixam dan
Jam 08.30
dalam broadced adalah
- Memberikan
pemberian golongan
obat injeksi
Antibiotik antibiotik yang
broadced 1/3
meixam puyer membantu
gr IV yang
3x150 mg, membunuh
dioplos
broadced mikroorganisme
menjadi 6 cc
2x1/3 gr iv -Disrudin, obat
1 gr = 6cc
Obat batuk untuk saluran
1/3 gr = 2 cc
nafas yang
pilek (disrudin dapat Diambil 2 cc
3x12mg, meringankan ditambah
salbutamol bersin-bersin NaCl 8 cc
3x1,2 mg, DMP dan hidung kemudian
3x6 tersumbat disuntikan
mg,Codipron karena pilek dengan spuit
3x6 mg ketricin -Salbutamol, 10 cc
3x2,5 mg) obat golongan - Memberikan
Infus KaEN 3B antiasma yang obat oral
1000 cc/24 jam dapat digunakan meixam 150
pada pasien mg, (disrudin
bronkitis, asma 12 mg,
dan kejang salbutamol
bronkus 1,2 mg, DMP
-codipron 6 mg,
adalah obat codipron 6
batuk yang mg, ketricin
dapat 2,5 mg)
mengurangi dicampur
batuk pada anak dengan
- KaEN 3B glukosa
mengandung Jam 10.00
sodium clorida Mengatur
dan potasium tetesan infus
clorida yang 1000 x 15
dapat menganti
cairan yang 60 x 24
hilang
= 15000
2. Observasi
 RR, ronkhi , Peningkatan RR 1440
pengeluaran menunjukan = 10 tetes
sputum kompensasi Jam 11.00
saluran mengobservasi
pernapasan RR, dan pola
untuk bernapas nafas,
karena mendengarkan
kekurangan suara nafas
oksigen yang tambahan.
masuk akibat
obstruksi pada
saluran
pernapasan
Adanya ronkhi
menunjukan
manisfestasi
penumpukan
sputum di
saluran nafas
Pengeluaran
sputum
menunjukan
keefektifan
bersihan jalan
nafas

Senin, Kurang Keluarga 1. Jelaskan Pengetahuan Jam 09.00 Senin,

07/02/20 menunjukan kepada yang memadai Menjelaskan 07/02/2011
pengetahuan
11 peningkatan keluarga dapat kepada Jam 12.00
berhubungan pemahaman tentang memungkinkan keluarga bahwa S: orangtua
tentang penyebab dan orang tua infeksi pada mampu
dengan
penyebab cara kooperatif saluran nafas menjelaskan
kurangnya dan pencegahan dalam bisa disebabkan kembali
pencegahan infeksi saluran memelihara karena adanya penyebab dan
informasi
infeksi nafas kesehatan anak kuman seperti cara mencegah
tentang saluran dan dapat virus, bakteri , infeksi saluran
nafas menangani bila jamur, O: orangtua
penyebab dan
setelah infeksi terjadi menghirup asap tidak tampak
pencegahan diberi dua lagi rokok, debu dan bingung
kali asap pabrik A: Masalah
infeksi saluran
penjelasan sedangkan teratasi
nafas pada anak dalam pencegahannya
waktu 2 jam dapat dilakukan
yang ditandai
dengan dengan:
ibu meminta kriteria hasil -Hindarkan
: bayi (anak) dari
informasi
- Keluarga paparan asap
tentang tidak rokok, polusi
meminta udara dan
penyebab dan
informasi tempat
cara pencegahan lagi tentang keramaian yang
penyebab berpotensi
infeksi saluran
dan cara penularan.
nafas, ibu pencegahan - Hindarkan
infeksi bayi (anak) dari
tampak
saluran kontak dengan
kebingungan. nafas pada penderita
anak infeksi saluran
- Keluarga nafas (batuk,
tidak pilek).
tampak - segera berobat
bingung jika mendapati
anak panas,
batuk, pilek.
- Ada cahaya
yang masuk ke
dalam rumah
atau kamar bayi
(anak)
- Memberikan
gizi yang
2. Jelaskan seimbang
tahapan diet Diet makanan sesuai nutrisi
yang dijalani yang dijalani
anaka anak merupakan
tahapan terapi Jam 09.20
untuk Menjelaskan
mengurangi kepada
infeksi saluran keluarga bahwa
nafas yang anaknya harus
berulang diet lunak
PTAC(pantang
telur ayam
coklat) dan
untuk
seterusnya anak
tidak boleh
3. Observasi diberikan coklat
pengetahuan yang sudah
ibu tentang Penjelasan yang alergi terhadap
penyebab cara diberikan coklat
pencegahan menunjukan
infeksi saluran evaluasi dari Jam 11.00
nafas tingkat Melakukan
pengetahuan observasi
yang dapat pemahaman
dilakukan keluarga
dengan dengan
menanyakan Menanyakan
kembali kembali
penjelasan yang penjelasan yang
sudah diberikan sudah diberikan
dan meminta
pasien untuk
mengulang
kembali
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ DP SOAPIE Paraf

tanggal No.
Selasa, 1 S : Ibu mengungkapkan batuk anak berkurang Angel
08/02/200
O : Keadaan umum anak baik, batuk terdengar berkurang, ronkhi
1
masih terdengar halus pada lobus kanan paru, anak dapat
mengeluarkan sputum sedikit, RR 30X/ menit
A: Masalah Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : Intervensi 2 – 3 diteruskan

I : Jam 08.00
- Menyediakan air hangat untuk memberi minum dan
membuat susu
- Memberikan injeksi broadced 1/3 gr iv dimana sediaan 1
gr dioplos menjadi 6 cc, diambil 6 cc = 1 gr dan 1/3 gr = 2
cc . kemudian diambil 2 cc dan ditambah NaCl 8 cc lalu
disuntikan dengan spuit 10 cc
- Memberikan obat oral meixam puyer 150 mg, (disrudin 12
mg, salbutamol 1,2 mg, DMP 6 mg, codipron 6 mg,
ketricin 2,5 mg) dicampur dengan glukosa
Jam 09.00
- Melakukan clapping dengan posisi tangan berbentuk kuba
dan ditepuk pada bagian paru selama 10 menit
Jam 11. 00
- Melakukan observasi keadaan umum anak, pemeriksaan
TTV (RR) dan mendengarkan bunyi nafas
Jam 12.00
Memberikan obat oral Memberikan obat oral meixam 150
mg, (disrudin 12 mg, salbutamol 1,2 mg, DMP 6 mg,
codipron 6 mg, ketricin 2,5 mg) dicampur dengan glukosa
 E : Jam 14.00
S: ibu mengungkapkan anak tidak batuk
O: Keadaan umum anak baik, ronkhi tidak terdengar , RR 28 x /
menit, ada dapat mengeluarkan sputum sedikit

Rabu, 1 S: ibu mengungkapkan anak tidak batuk Angel

09/02/201
O: RR 30x/menit, tidak terdengar ronkhi, anak dapat
1
mengeluarkan sputum cukupan, tidak terdengar batuk
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
P: Intervensi 4 – 5 diteruskan
Intervensi 3: injeksi broadced dimana dari instruksi dokter dosis
ditambah menjadi 2/3 gr iv
Hari ini anak KRS
I: Jam 08.00
- Memberikan injeksi broadced 2/3 gr iv dimana sediaan 1
gr, dioplos menjadi 6 cc
1 gr = 6 cc, 2/3 gr = 4 cc, diambil 4 cc ditambah aquades
16 cc kemudian disuntikan ke anak dengan menggunakan
spuit 20 cc
- Memberikan obat oral meixam puyer 150 mg, disrudin 12
mg/ salbutamol 1,2 mg/ DMP6 mg/ codipront 6 mg dan
ketricin 2,5 mg dalam satu puyer.
Jam 09.00
Menyiapkan pesanan pulang
Jam 10.00
Melakukan observasi keadaan umum anak, RR dan
mendengarkan bunyi nafas serta pengeluaran sekret anak
Jam 10.10
Memberi pesanan pulang
- Hindarkan anak dari paparan asap rokok, polusi udara,
dan tempat keramaian yang berpotensial penularan
- Hindarkan anak dari kontak dengan penderita infeksi
 saluran nafas (batuk, pilek)
- Hindarkan memberi coklat pada anak
- Diet lunak PTAC (pantang telur ayam coklat) dan PASI
chilkid 3 platinum 1 ; 30 4 x 120 – 150 cc
- Minum obat teratur :
 Cetirizin puyer 1x 6 mg setiap sore (pukul 18.00)
 Cefixim puyer 2 x 40 mg
 Meixam puyer 3 x 150 mg
 Disrudin 3x12 mg/salbutamol 3x1,2 mg/DMP 3 x 60
mg/ codipront 3x6 mg/ketricin 3 x 2,5 mg dalam
puyer
- Kontrol tanggal 12/02/2011 di poli anak jln. Ciliwung
no.42
E: jam 10.20
S: anak tidak batuk
O: RR 26x/menit
Tidak terdengar ronkhi
Anak dapat mengeluarkan sekret.