STEP 6

1) (Puspi) Apa hubungan Riwayat bepergian dan tidak melakukan Tindakan profilaksis
dengan penyakit yang diderita pasien?
 Riwayat perjalanan Perhatian harus diberikan pada perjalanan internasional dan
domestik. Demam pada pasien yang baru saja kembali dari luar negeri secara
signifikan memperluas diagnosis banding bahkan riwayat perjalanan
internasional yang jauh dapat mencerminkan pajanan pasien terhadap infeksi
patogen seperti M. tuberculosis atau Strongyloides stercoralis. Demikian pula,
perjalanan domestik mungkin telah membuat pasien terpapar patogen yang
biasanya tidak ditemukan di lingkungan lokal mereka dan oleh karena itu
mungkin tidak secara rutin dipertimbangkan dalam diagnosis banding.

 Malaria terjadi terutama di daerah tropis dan beberapa daerah subtropis di Afrika,
Amerika Tengah dan Selatan, Asia, dan Oseania. Di daerah di mana malaria
terjadi, terdapat variasi yang sangat besar dalam intensitas penularan dan risiko
infeksi. Misalnya, lebih dari 90 persen infeksi malaria klinis dan kematian terjadi
di Afrika sub-Sahara (Organisasi Kesehatan Dunia, 1996a). Namun, bahkan di
sana risikonya sangat bervariasi. Dataran tinggi (>1.500 m) dan daerah gersang
(curah hujan <1.000 mm/tahun) biasanya memiliki lebih sedikit malaria. Namun,
daerah ini rentan terhadap malaria epidemik jika kondisi iklim mendukung
perkembangan nyamuk. Meskipun daerah perkotaan biasanya memiliki risiko
yang lebih rendah, ledakan pertumbuhan populasi yang tidak direncanakan telah
menjadi faktor utama yang membuat transmisi perkotaan atau pinggiran kota
menjadi masalah yang semakin meningkat.

 Beberapa faktor meningkatkan risiko seorang musafir terkena malaria. Perjalanan

—bahkan untuk waktu yang singkat—ke daerah dengan penularan malaria yang
intens dapat mengakibatkan infeksi. Penularan malaria tidak terdistribusi secara
homogen di seluruh negara, jadi penting untuk meninjau rencana perjalanan yang
tepat untuk menentukan apakah perjalanan akan terjadi di daerah yang sangat
endemik. Di negara-negara di mana malaria bersifat musiman, perjalanan selama
musim puncak penularan juga meningkatkan risiko. Wisatawan yang pergi ke
daerah pedesaan atau tinggal di akomodasi tanpa layar atau AC juga akan
berisiko lebih tinggi. Risiko tertinggi malaria dikaitkan dengan imigran generasi
pertama dan kedua yang tinggal di negara nonendemik yang kembali ke negara
asalnya untuk mengunjungi teman dan kerabat (VFR). Pelancong VFR sering
menganggap diri mereka tidak berisiko karena mereka dibesarkan di negara yang
terjangkit penyakit malaria dan menganggap diri mereka kebal. Namun,
kekebalan yang didapat hilang dengan cepat, dan VFR harus dianggap memiliki
risiko yang sama dengan pelancong non-imun lainnya

 Fungsi kemoprofilaksis malaria dengan menargetkan tahap skizon hati, skizon

darah, atau hipnozoit dari siklus hidup plasmodium. Tiga obat yang paling sering
 diresepkan untuk kemoprofilaksis adalah atovaquone-proguanil, doksisiklin, dan
meflokuin. Studi yang meneliti kemanjuran obat telah menemukan bahwa
semuanya sama efektifnya dalam pencegahan malaria pada pelancong jangka
pendek, tetapi atovaquone-proguanil dan doksisiklin tampaknya memiliki efek
samping paling sedikit. Untuk pelancong jangka panjang, penelitian
menunjukkan bahwa kepatuhan lebih rendah pada pelancong muda dan mereka
yang menggunakan mefloquine.

 Semua rejimen profilaksis primer yang direkomendasikan melibatkan minum

obat sebelum, selama, dan setelah bepergian ke daerah dengan malaria. Memulai
obat sebelum bepergian memungkinkan agen antimalaria berada di dalam darah
sebelum pelancong terpapar parasit malaria. Dalam memilih rejimen profilaksis
sebelum bepergian, pelancong dan penyedia layanan kesehatan perjalanan harus
mempertimbangkan beberapa faktor. Ini termasuk adanya resistensi obat
antimalaria di daerah perjalanan (lihat Bab 2, Informasi Vaksin Demam Kuning
& Profilaksis Malaria, menurut Negara), lama perjalanan, kondisi medis pasien
lainnya, riwayat alergi, obat yang diminum (untuk menilai potensi interaksi obat),
dan potensi efek samping.
 Bloland PB, Williams HA; National Research Council (US) Committee on Population;
Program on Forced Migration and Health at the Mailman School of Public Health,
Columbia University. Malaria Control during Mass Population Movements and Natural
Disasters. Washington (DC): National Academies Press (US); 2002. 3, Epidemiology of
Malaria. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK221152/
 DeVos E, Dunn N. Malaria Prophylaxis. [Updated 2022 Jul 4]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551639/

 Kathrine R. Tan, & Paul M. Arguin. (2020). Malaria - Chapter 4 - 2020 Yellow
Book | Travelers’ Health | CDC. Centers for Disease Control and Prevention.
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-
diseases/malaria
 Harrison, R. (2013).
HARRISON_S_PRINCIPLES_OF_INTERNAL_MEDICINE_18Ed. Peptic
Ulcer Disease and Related Disorders, 2(8), part 16.section 1,chapter
341,disorders of thyroid.

2) (Penny) Apa saja etiologi dan factor resiko pada kasus di scenario?
 Masa inkubasi, dan karena itu waktu perkembangan gejala, bervariasi menurut
spesies: 8 sampai 11 hari untuk P. falciparum, 8 sampai 17 hari untuk P. vivax,
10 sampai 17 hari untuk P. ovale, 18 sampai 40 hari untuk P. malariae (meskipun
mungkin hingga beberapa tahun), dan 9 hingga 12 hari untuk P. knowlesi.
Periodisitas siklus hidup Plasmodium menciptakan "malaria paroxysm" klasik
yang keras, diikuti oleh demam selama beberapa jam, diikuti oleh diaforesis, dan
penurunan suhu tubuh ke normal (infeksi P. vivax membentuk siklus 48 jam),
 meskipun ini adalah kurang umum terlihat hari ini karena identifikasi dan
pengobatan yang cepat.
 Buck E, Finnigan NA. Malaria. [Updated 2022 Oct 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551711/
3) (Akmal) Bagaimana siklus hidup dari Plasmodium?

 Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang. Selama mengisap darah,
nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi malaria menginokulasi sporozoit ke
inang manusia. Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang. Sporozoit
menginfeksi sel hati. Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang. dan
matang menjadi skizon. Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang,
yang pecah dan melepaskan merozoit. Siklus hidup parasit malaria melibatkan
dua inang. (Sebagai catatan, pada P. vivax dan P. ovale tahap dorman
[hipnozoit] dapat bertahan di hati dan menyebabkan kekambuhan dengan
menyerang aliran darah berminggu-minggu, atau bahkan bertahun-tahun
kemudian.) Setelah replikasi awal ini di hati (skizogoni ekso-eritrositik .
Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang.), Parasit mengalami
perbanyakan aseksual dalam eritrosit (skizogoni eritrositik. Siklus hidup
parasit malaria melibatkan dua inang.). Merozoit menginfeksi sel darah merah.
Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang. Trofozoit tahap cincin
matang menjadi skizon, yang pecah melepaskan merozoit. Siklus hidup parasit
 malaria melibatkan dua inang. Beberapa parasit berdiferensiasi menjadi tahap
eritrositik seksual (gametosit). Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua
inang. Parasit stadium darah bertanggung jawab atas manifestasi klinis
penyakit ini.

 Gametosit, jantan (mikrogametosit) dan betina (makrogametosit), dicerna oleh

nyamuk Anopheles selama makan darah. Siklus hidup parasit malaria
melibatkan dua inang. Perkembangbiakan parasit pada nyamuk dikenal
dengan siklus sporogonik C. Sedangkan di dalam perut nyamuk, mikrogamet
menembus makrogamet menghasilkan zigot. Siklus hidup parasit malaria
melibatkan dua inang. Zigot pada gilirannya menjadi motil dan memanjang
(ookinetes). Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang. yang
menyerang dinding usus tengah nyamuk di mana mereka berkembang menjadi
ookista. Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua inang. Ookista tumbuh,
pecah, dan melepaskan sporozoit. Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua
inang, yang menuju ke kelenjar ludah nyamuk. Inokulasi sporozoit. Siklus
hidup parasit malaria melibatkan dua inang. menjadi inang manusia baru
melanggengkan siklus hidup malaria.
 Beck T. Will malaria soon be a thing of the past?the potential of recombinant protein
vaccines to control one of the world's most deadly diseases. 2006 Jun 26. In: Dean L,
McEntyre J, editors. Coffee Break: Tutorials for NCBI Tools [Internet]. Bethesda
(MD): National Center for Biotechnology Information (US); 1999-. Figure 1, [The
malaria parasite life cycle...]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5951/figure/malaria_LifeCycle/
4) (Widha) Bagaimana pathogenesis kasus scenario? (cari squestrasi, cari tentang proses
cerebral malaria, proses ganggu pengikatan O2 (gangguan metabolism  asidosis
metabolik)  sambung ke komplikasi)
 Infeksi malaria dimulai ketika seseorang digigit oleh nyamuk anopheles betina
yang terinfeksi dan Plasmodium spp (spesies) parasit dalam bentuk sporozoit
disuntikkan ke dalam aliran darah. Sporozoit melakukan perjalanan ke hati,
berkembang biak secara aseksual selama 7-10 hari berikutnya. Selama ini tidak
ada gejala. Parasit, sekarang dalam bentuk merozoit, muncul dari sel hati dalam
vesikel dan berjalan melalui jantung ke kapiler paru-paru. Vesikel akhirnya
hancur, melepaskan merozoit untuk memasuki aliran darah di mana mereka
menyerang dan berkembang biak dalam eritrosit. Ketika sel pecah, parasit
menyerang lebih banyak eritrosit. Gejala klinis, termasuk demam, terjadi
bersamaan dengan pecahnya eritrosit yang terinfeksi dan pelepasan eritrosit dan
puing-puing parasit, termasuk pigmen malaria (hemozoin) dan
glikofosfatidlinositol, diduga 'racun malaria'. Pada beberapa sel darah yang
terinfeksi, alih-alih bereplikasi secara aseksual, merozoit berkembang menjadi
bentuk seksual (gametosit), yang bersirkulasi dalam aliran darah dan tertelan
selama gigitan nyamuk. Gametosit yang tertelan berkembang di nyamuk menjadi
sel kelamin dewasa (gamet) yang berkembang menjadi ookinetes yang secara
aktif menggali melalui dinding tengah usus nyamuk dan membentuk ookista, di
 mana ribuan sporozoit aktif berkembang. Ookista akhirnya pecah, melepaskan
sporozoit yang berjalan ke kelenjar ludah nyamuk. Siklus infeksi manusia
dimulai lagi saat nyamuk menggigit orang lain.
 Eritrosit yang terinfeksi parasit malaria manusia Plasmodium falciparum
diketahui menempel pada sel endotel yang melapisi pembuluh darah, dan ciri ini
dikaitkan dengan sejumlah ciri patologi malaria berat seperti malaria serebral
(CM) dan malaria terkait kehamilan (PAM). Kepatuhan sel darah merah yang
terinfeksi (irbcs) ke jaringan inang, juga dikenal sebagai sekuestrasi, terjadi pada
kapiler kecil dan venula pasca-kapiler organ tertentu seperti otak dan paru-paru.
Sekuestrasi berkorelasi dengan obstruksi mekanis aliran darah di pembuluh darah
kecil dan aktivasi sel endotel vaskular, yang dapat menyebabkan patologi.
 Mawson A. R. (2013). The pathogenesis of malaria: a new perspective.
Pathogens and global health, 107(3), 122–129.
https://doi.org/10.1179/2047773213Y.0000000084
 Franke-Fayard, B., Fonager, J., Braks, A., Khan, S. M., & Janse, C. J. (2010).
Sequestration and tissue accumulation of human malaria parasites: can we learn
anything from rodent models of malaria?. PLoS pathogens, 6(9), e1001032.
https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1001032

5) (Safa) Apa saja manifestasi klinis yang dapat terjadi pada pasien dengan penyakit di
scenario?
 Gejala terkait malaria termasuk anemia berat, demam, trombositopenia,
menggigil, sakit kepala, muntah, nyeri otot, anoreksia, kekakuan, diare,
ketidaknyamanan perut, batuk, kejang, gangguan pernapasan, hipoglikemia,
asidosis metabolik, hiperlaktemia, koma terkait dengan peningkatan intrakranial.
tekanan darah tinggi (malaria serebral), retinopati, dan komplikasi kehamilan,
termasuk kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah karena pembatasan
pertumbuhan janin (FGR). Sebagaimana dicatat, gejalanya terkait dengan
pecahnya eritrosit yang terinfeksi dan pelepasan toksin malaria diduga, yang
mengaktifkan sel mononuklear darah tepi dan merangsang pelepasan sitokin.
Dipercaya bahwa keseimbangan antara sitokin pro-inflamasi dan anti-inflamasi,
kemokin, faktor pertumbuhan, dan molekul efektor menentukan tingkat
keparahan penyakit.
 Mawson A. R. (2013). The pathogenesis of malaria: a new perspective.
Pathogens and global health, 107(3), 122–129.
https://doi.org/10.1179/2047773213Y.0000000084

6) (Alya) Apa saja pemeriksaan fisik dan penunjang untuk kasus di scenario dan
interpretasinya?
(gambaran SADT di tiap fase!!, sama fase demam per parasite, PP buat malaria berat
(ada juga gg metabolic asidosis))
 Diagnosis klinis didasarkan pada tanda dan gejala pasien, dan temuan fisik saat
pemeriksaan. Gejala awal malaria sangat tidak spesifik dan bervariasi, termasuk
demam, sakit kepala, lemah, mialgia, menggigil, pusing, sakit perut, diare, mual,
muntah, anoreksia, dan pruritus.
  Mikroskopi apusan darah tetap merupakan metode yang paling penting untuk
diagnosis malaria. Mikroskopi dapat memberikan informasi segera tentang
keberadaan parasit, memungkinkan kuantifikasi kepadatan infeksi, dan
memungkinkan penentuan spesies parasit malaria — yang semuanya diperlukan
untuk memberikan pengobatan yang paling tepat.
 Tes diagnostik cepat (RDT) untuk malaria mendeteksi antigen yang berasal dari
parasit malaria. RDT malaria adalah tes imunokromatografi yang paling sering
menggunakan dipstick atau format kaset dan memberikan hasil dalam 2-15 menit.
RDT menawarkan alternatif yang berguna untuk mikroskop dalam situasi di
mana diagnosis mikroskopis yang dapat diandalkan tidak segera tersedia.
 Tes PCR juga tersedia untuk mendeteksi parasit malaria. Meskipun tes ini lebih
sensitif daripada mikroskop rutin, hasilnya biasanya tidak tersedia secepat hasil
mikroskop, sehingga membatasi kegunaan tes ini untuk diagnosis akut dan
manajemen klinis awal. Penggunaan tes PCR dianjurkan untuk mengkonfirmasi
spesies parasit malaria dan mendeteksi infeksi campuran.
 Diagnosis malaria menggunakan metode serologis biasanya didasarkan pada
deteksi antibodi terhadap parasit malaria stadium darah aseksual. Tes antibodi
imunofluoresensi (IFA) telah menjadi tes serologi yang dapat diandalkan untuk
malaria dalam beberapa dekade terakhir

 Kathrine R. Tan, & Paul M. Arguin. (2020). Malaria - Chapter 4 - 2020 Yellow
Book | Travelers’ Health | CDC. Centers for Disease Control and Prevention.
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-
diseases/malaria
 Tangpukdee, N., Duangdee, C., Wilairatana, P., & Krudsood, S. (2009). Malaria
diagnosis: a brief review. The Korean journal of parasitology, 47(2), 93–102.
https://doi.org/10.3347/kjp.2009.47.2.93

7) (Aleyda) Apa diagnosis utama dan diagnosis banding pada scenario?

 Diferensial untuk demam yang tidak berdiferensiasi sangat luas dan bervariasi
berdasarkan lokasi geografis dan usia. Dalam ulasan tahun 2017 tentang demam
pada pelancong yang kembali, 77% menderita malaria protozoa, 18% mengalami
demam bakteri enterik (Salmonella enterica, typhi, atau paratyphi), dan 5%
mengalami infeksi lain. Pada pasien dengan demam dan somnolen atau kejang
yang signifikan, meningitis virus atau bakteri atau meningoensefalitis harus tetap
menjadi pertimbangan pungsi lumbal yang berbeda dan segera. Etiologi virus
termasuk flu burung, coronavirus sindrom pernapasan Timur Tengah, demam
berdarah (virus Ebola, demam Lassa, demam berdarah Marburg, demam berdarah
Krimea-Kongo), demam kuning, demam berdarah, Japanese ensefalitis, demam
Rift Valley, virus hepatitis (A atau B ), gastroenteritis virus, dan rabies. Etiologi
bakteri meliputi antraks, tifus epidemik, ehrlichiosis, leptospirosis, melioidosis,
tifus murine (endemik), rickettsioses kelompok demam berbintik, demam Q, dan
Yersinia pestis.
  Buck E, Finnigan NA. Malaria. [Updated 2022 Oct 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551711/
8) (Bima) Apa saja tatalaksana dan tindakan profilaksis untuk kasus di scenario? (baca lagi
tentang KINA (jarang dipake), 2nd line juga dibaca ulang, penggunaan primakuin,
tambahin dosis juga (tiap BB))

 Prevention, C.-C. for D. C. and. (2022). CDC - Malaria - Diagnosis &

Treatment (United States) - Treatment (U.S.).
9) (Athaya) Bagaimana prognosis dan komplikasi kasus di scenario?
 Prognosa
 Durasi infeksi yang tidak diobati dan waktu untuk kambuh bervariasi berdasarkan
lokasi dan spesies. Infeksi P. falciparum dan P. ovale berlangsung 2 hingga 3 minggu
dan dapat kambuh 6 hingga 18 bulan kemudian, biasanya dari infeksi primer baru.
Infeksi P. vivax berlangsung 3 hingga 8 minggu dan dapat kambuh beberapa bulan
hingga 5 tahun kemudian. Infeksi P. malariae berlangsung 3 hingga 24 minggu dan
dapat kambuh hingga 20 tahun kemudian.

 Kekambuhan adalah kasus gejala berulang berbulan-bulan hingga bertahun-tahun

setelah resolusi organisme eritrositik karena reinfeksi atau aktivasi hipnozoit.
Recrudescence didefinisikan sebagai gejala berulang dalam beberapa hari sampai
beberapa minggu setelah penyakit akut akibat parasitemia yang tersisa setelah
pengobatan yang tidak efektif atau tidak lengkap atau kegagalan respon imun
pejamu, lebih sering pada P. falciparum. Perawatan yang tepat dan lengkap biasanya
menghasilkan resolusi penuh dari gejala.

 Dua penentu utama yang mencerminkan hasil untuk orang dewasa dan anak-anak
adalah tingkat kesadaran yang dinilai dengan skala koma dan derajat asidosis
metabolik, yang dinilai secara klinis dengan pola pernapasan atau, lebih tepatnya,
dengan pengukuran bikarbonat, defisit basa, dan laktat plasma. Sementara kematian
umum malaria berat yang diobati adalah antara 10 sampai 20%, kematian pada
wanita hamil mencapai sekitar 50%.

 Komplikasi
 Komplikasi malaria yang signifikan adalah malaria serebral, anemia malaria berat,
dan sindrom nefrotik (NS).

 Malaria serebral menyumbang 80% kasus malaria fatal, paling sering terjadi dengan
infeksi P. falciparum. Ini muncul sebagai perubahan status mental yang lambat,
perilaku kekerasan, sakit kepala, dan demam yang sangat tinggi (hingga 42 derajat
C), diikuti oleh koma, asidosis metabolik, hipoglikemia, dan kemungkinan kejang dan
kematian. Ini paling sering menyerang anak-anak di bawah usia 5 tahun, dengan
tingkat fatalitas kasus 18%.

 Anemia malaria berat berasal dari mekanisme yang dimediasi TNF-alfa yang
melibatkan peningkatan penghancuran dan penurunan produksi eritrosit, termasuk
lisis sel saat parasit bereplikasi dan keluar dari eritrosit, pembuangan limpa, dan lisis
autoimun dari eritrosit yang ditandai dengan kekebalan, penggabungan besi yang
buruk ke dalam molekul heme baru , dan supresi sumsum tulang selama infeksi
berat menyebabkan penurunan produksi. Demam blackwater adalah anemia berat
dengan hemoglobinuria dan gagal ginjal dalam konteks "hemolisis intravaskular
masif" dalam pengaturan infeksi P. falciparum berulang yang diobati dengan kina
kronis; itu jarang dan dianggap terkait dengan defisiensi G6PD.
 Sindrom nefrotik terjadi sekunder akibat deposisi kompleks antigen-antibodi
glomerulus dan tampak serupa dengan glomerulonefritis membranoproliferatif
dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal, yang dapat menyebabkan gagal
ginjal. Sindrom nefrotik sering terjadi pada P. malariae dan P. knowlesi, mungkin
pada P. vivax, dan jarang pada infeksi P. falciparum dan P. ovale.

 Komplikasi tambahan meliputi:

Demam remiten empedu muncul dengan nyeri perut dan muntah terus-menerus
yang dapat menyebabkan dehidrasi parah, penyakit kuning, dan urin berwarna
gelap.
Malaria algid adalah insufisiensi adrenal akibat kongesti parasit dan nekrosis
selanjutnya pada kelenjar adrenal.
Sindrom gangguan pernapasan akut, kolaps sirkulasi, koagulasi intravaskular
diseminata, edema paru, koma, dan kematian.

 Infeksi malaria selama kehamilan dapat menyebabkan berat badan lahir rendah atau
kematian janin.
 Buck E, Finnigan NA. Malaria. [Updated 2022 Oct 12]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551711/