KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN 2022

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responeden : .......................................................
2. Umur : .......................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................
4. Pendidikan Terakhir : .......................................................
5. Pekerjaan : .......................................................
6. Alamat : .......................................................
II. PERTANYAAN
Silahkan beri tanda (V) pada salah satu kolom jawaban Ya atau Tdk menurut jawaban yang
dianggap cocok dengan pendapat bapak/ibu/saudara
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk
Apakah masyarakat memerlukan ruang pemeriksaan/poli yang terpisah
1
antara pelayanan umum, lansia dan anak
2 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan konseling
3 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan dalam gedung
4 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan poli gigi
5 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan laboratorium
Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemeriksaan ibu hamil di
6
Puskesmas
7 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan KB di Puskesmas
8 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan Imunisasi di Puskesmas
9 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan Persalinan di Puskesmas
Apakah masyarakat memerlukan pelayanan Gawat Darurat 24 jam di
10
Puskesmas
11 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan posyandu dan posbindu
12 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A
13 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet tambah darah
14 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan di luar Puskesmas
15 Apakah masyarakat memerlukan kunjungan rumah