KUESIONER

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PELAKSANAAN PERILAKU HIDUP

BERSIH DAN SEHAT DALAM TATANAN RUMAH TANGGA
DI GAMPONG RANGKILEH KECAMATAN MEURAH MULIA
KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN 2020

Kode Kuesioner : ________

A. Data Demografi Responden

Isilah titik-titik (........) pada item pertanyaan di bawah ini sesuai dengan identitas
saudara :

1. Nama / Inisial : .....................................................................

2. Umur : ..........................Tahun

3. Jenis Kelamin : ....................................................................

4. PendidikanTerakhir : .....................................................................

5. Pekerjaan : .....................................................................

6. Alamat : .....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

Sumber : Kuesioner ini dibuat oleh penulis sendiri berdasarkan

referensi yang ada pada BAB II dan belum dilakukan
uji validitas dan reliabilitas.

B. Kuesioner Penelitian
 Petunjuk Pengisian : Berilah tanda centrang () pada pilihan jawaban sesuai
dengan keadaan yang Bapak/Ibu ketahui dan pahami

I. Pengetahuan
Pilihan
Jawaban
No Pernyataan
Tida
Ya
k
PHBS adalah semua perilaku yang dilakukan atas kesadaran
1
sehingga anggota keluarga atau keluarga dapat menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan
PHBS di rumah tangga adalah upaya untuk memberdayakan
2 anggota rumah tangga agar tahu, mau dan mampu melaksanakan
PHBS serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan di masyarakat
3 PHBS terdiri dari 10 Indikator
Perilaku mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
4
adalah salah satu indikator PHBS dalam rumah tangga
Advokasi adalah salah satu satu strategi pengembangan
5
PHBS
Menggunakan jamban sehat dan memberantas jentik nyamuk
6
dirumah termasuk indikator PHBS dalam rumah tangga
Salah satu manfaat PBHS adalah setiap rumah tangga meningkat
7
kesehatannya dan tidak mudah sakit
Selain dalam rumah tangga, PHBS juga harus dilakukan di
8 sekolah, tempat kerja, tempat umum dan fasilitas layanan
kesehatan
Keluarga sadar gizi bukan merupakan salah satu indikator
9
PHBS dalam rumah tangga
Salah satu indikator PHBS adalah tidak merokok di dalam
10
rumah

2
II. Sikap

N Pilihan Jawaban
Pernyataan
o SS S RR TS STS
PHBS merupakan perilaku kesehatan yang harus
1 dilaksanakan oleh keluarga secara baik dan
bertanggung jawab
Mengkonsumsi air bersih yang memiliki ciri tidak
2 bewarna, tidak berasa dan tidak berbau untuk
kebutuhan hidup sehari-hari
Mempergunakan air bersih untuk diminum yang
3
selalu dimasak hingga mendidih
Setelah beraktivitas di luar rumah dan sebelum
4 memulai aktivitas di rumah sebaiknya mencuci
tangan pakai sabun
Agar sehat keluarga makan buah dan sayur setiap
5
hari
Melakukan aktivitas fisik seperti olahraga setiap
6
hari
7 Menguras bak mandi sekali seminggu
Menggunakan jamban sehat setiap Buang Air
8
Besar
Melarang anggota keluarga merokok di dalam
9
rumah
PHBS bukannya hanya tanggung jawab kepala
10
keluarga, akan tetapi semua anggota keluarga

Keterangan :

1. SS = Sangat Setuju
2. S = Setuju
3. RR = Ragu – Ragu
4. TS = Tidak Setuju
5. STS = Sangat Tidak Setuju

3
III. Sarana dan Prasarana
Pilihan
Jawaban
No Pertanyaan
Tida
Ya
k
1 Apakah di rumah tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir (misalnya kran) dan sabun ?
Apakah keluarga mempunyai sumber air minum yang bersih
2
dan sehat ?
3 Apakah Keluarga mempunyai jamban yang sehat ?
Apakah puskesmas atau petugas kesehatan mudah dijangkau
4
oleh keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit?
Apakah keluarga dapat mengakses informasi yang
5
berhubungan dengan PHBS dengan mudah ?

IV. Dukungan Tenaga Kesehatan

Pilihan
Jawaban
No Pertanyaan
Tida
Ya
k
Apakah petugas kesehatan/puskesmas pernah memberikan
1
penyuluhan kesehatan kepada keluarga tentang PHBS dalam
tatanan rumah tangga?
Apakah petugas kesehatan/puskesmas selalu bersedia
2 datang ke rumah apabila ada anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan?
Apakah petugas kesehatan/puskesmas selalu mengingatkan
3
keluarga apabila ada kegiatan posyandu atau sejenisnya?
Apakah petugas kesehatan/puskesmas bersedia mencari
4 solusi bagi keluarga apabila keluarga mempunyai hambatan
dalam ber PHBS?
5 Apakah petugas kesehatan/puskesmas pernah memberikan
bantuan sarana/prasarana kepada keluarga untuk

4
 mendukung PHBS dalam tatanan rumah tangga?

V. Pelaksanaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Pilihan
Jawaban
No Pernyataan
Tida
Ya
k
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan/Bidan
2 Memberi bayi ASI Eksklusif pada Bayi
3 Menimbang bayi dan balita secara teratur
4 Menggunakan air bersih dan sehat
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6 Menggunakan jamban sehat
7 Memberantas jentik nyamuk di rumah
8 Makan buah dan sayur setiap hari
9 Melakukan aktivitas fisik/olah raga setiap hari
10 Tidak ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah