KUESIONER SMD UPTD PUSKESMAS PANCORAN MAS TAHUN 2022

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responeden : .......................................................
2. Umur : .......................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................
4. Pendidikan Terakhir : .......................................................
5. Pekerjaan : .......................................................
6. Alamat : .......................................................
II. PERTANYAAN
Silahkan beri tanda (V) pada salah satu kolom jawaban Ya atau Tdk menurut jawaban yang
dianggap cocok dengan pendapat bapak/ibu/saudara
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk
Apakah ibu hamil dikeluarga anda melakukan pemeriksaan kehamilan
1
minimal 4 kali pada tenaga kesehatan
2 Apakah persalinan bayi dikeluarga anda dilakukan oleh tenaga kesehatan
Apakah keluarga anda melakukan Pembersihan Sarang Nyamuk minimal 1
3
minggu sekali
Apakah balita dikeluarga anda selalu ditimbang (minimal 8 kali pertahun) di
4
Posyandu
Apakah balita dikeluarga anda memiliki ciri-ciri anak yang mengalami
5
stunting (tinggi dan berat badan lebih kecil dari anak seusianya)
Apakah anggota keluarga anda usia 15 th-49 th melakukan pemeriksaan
6
kesehatan rutin di Puskesmas
7 Apakah dikeluarga anda ada yang batuk lama lebih dari 2 minggu
8 Apakah dikeluarga anda ada yang merokok
9 Apakah anda atau pasangan anda memakai alat kontrasepsi
10 Apakah keluarga anda pernah melakukan test skrining HIV AIDS