PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

MANDIBULA DAN SENDI TEMPOROMANDIBULAR

MAKALAH

disusun sebagai tugas mata kuliah DSP 2

Dosen Pembina
drg. Meirina Gartika, Sp. KGA

disusun oleh:
Wafa Sahilah 160110130107
Brigita Nadia Wirawan 160110130108
Wiana Ariztriani 160110130109
Bunga Hasna Adilah 160110130110
Magdalena Napitupulu 160110130111
Yosia Christi Vesara Manurung 160110130112
Edwin Christian 160110130113
Nurayni Tri Hapsari 160110130114
Nadya Runi Rahima 160110130115
Mulia Ayu Hanifa 160110130116
Benazir Amriza Dini 160110130117
Ester Vioni 160110130118
Dhea Ferrani Permatasari 160110130119

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJAJARAN
BANDUNG
2014
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadiran Allah SWT karena

dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya makalah ini dapat

diselesaikan dengan tepat waktu dengan judul “Pertumbuhan dan

Perkembangan Mandibula dan Sendi Temporomandibular”.

Tujuan dari penulisan makalah ini memberikan informasi mengenai tumbuh

kembang dari mandibular dan sendi temporomandibular.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Dosen pembimbing mata kuliah dental science program 2

2. Teman-teman Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran angkatan

2013.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk siapapun yang membaca dan

juga untuk penulis.

Penulis sudah berusaha membuat makalah ini dengan sebaik-baiknya, namun

apabila masih ada kekurangan, penulis menerima kritikan dan saran yang

membangun.

Bandung, 21 September 2014

Tim Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

I.I Latar Belakang

Seorang anak perempuan berusia 11 tahun bernama Nurry, memiliki

kelainan pada wajahnya, yaitu dagunya yang kecil yang awalnya terlihat sejak ia

berumur 9 tahun. Sang ibu menyatakan bahwa tidak ada hal mencurigakan yang

terdeteksi saat Nurry lahir. Tetapi, pada masa pertumbuhannya melesat, kelainan

ini semakin terlihat bahwa rahang bawah Nurry tumbuh lebih dibelakang dari

bagian wajah lainnya dan menyebabkan wajahnya terlihat cembung. Juga, Nurry

tidak dapat membuka mulutnya dengan lebar karena sakit pada bagian engsel

rahangnya.

Setelah melakukan pemeriksaan intra oral dan ekstra oral, didapatkan

hipotesis bahwa pasien mengidap ankilosis TMJ. Terjadinya penyakit ini besar

kemungkinan karena adanya trauma pada bagian mandibula dan Temporo-

Mandibular Joint. Maka dari itu, pada makalah ini akan dibahas pertumbuhan dan

perkembangan mandibula dan TMJ.

I.II Tujuan

Mengetahui pertumbuhan dan perkembangan mandibula dan sendi

temporomandibular.
I.III Perumusan Masalah

1. Jelaskan tentang pertumbuhan dan perkembangan mandibula sejak masa

embrio sampai setelah lahir!

2. Bagaimanakah pertumbuhan dan perkembangan Temporo-Mandibular

Joint?

3. Apa faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan

mandibula dan Temporo-Mandibular Joint?

4. Jelaskan kelainan dalam tumbuh kembang mandibula!

5. Jelaskan kelainan dalam tumbuh kembang Temporo-Mandibular Joint!

Terutama Ankilosis.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pertumbuhan dan Perkembangan Mandibula Prenatal dan Postnatal

Pertumbuhan dan Perkembangan Mandibula Prenatal

A. Pertumbuhan

Pada dasarnya, mandibula berbentuk tipis, tulang berbentuk "U" dengan

mekanisme pertumbuhan endochondral pada masing-masing akhir dan

berkembang secara intramembran. Baik sebelum kelahiran dan setelah kelahiran.

Hanya beberapa persen saja dari mandibular yang berkembang secara

endochondral, sedangkan yang lain adalah intramembran. Perkembangan dan

perubahan bentuk dari perlekatan otot dan insersi gigi dikontrol oleh fungsi otot

dan erupsi gigi dikontrol oleh cartilago intrinsic atau faktor osteogenik.

Pada waktu dilahirkan kedua ramus mandibulae yang berasal dari

processus mandibularis belum bersatu satu sama lain dan masih terpisah oleh

symphisis yang terdiri atas jaringan fibrocartilago dan jaringan pengikat. Rami

mandibulae ini pada waktu lahir berbentuk amat pendek dan condylus sama sekali

belum berkembang. Sesudah berumur 4 bulan sampai 1 tahun, maka symphisis

cartilago ini sudah mengalami pengapuran menjadi tulang. Pada tahun pertama

dari kelahiran terjadi pertumbuhan aposisi yang aktif pada tepi bawah dan

permukaan lateral dari mandibulae dan pada condylus mandibulae.

Sebuah teori mengatakan bahwa faktor yang menentukan pertumbuhan

craniofacial adalah pertumbuhan dari cartilago. Bila cartilago merupakan

pengaruh utama, cartilago dari mandibular condyle (kondilus mandibula) dapat

dikatakan sebagai 'pembuka jalan' terhadap pertumbuhan tulang dan perubahan

bentuk dari ramus dan permukaan lainnya yang dapat dilihat sebagai pertumbuhan

cartilage sekunder (yang memengaruhi).

Leher mandibular condyle merupakan daerah yang relatif rapuh. Apabila

rahang terbentur, akan terjadi fraktur pada mandibula dengan kondilus pada arah

berlawanan. Saat ini terjadi, pecahan kondilus mengalami retraksi jauh dari lokasi

sebelumnya oleh tarikan dari otot pterygoid lateral. Retak pada kondilus terjadi

relatif sering pada anak-anak. Apabila kondilus merupakan pusat pertumbuhan

yang penting, diperkirakan kerusakan pada pertumbuhan yang hebat akan terjadi

setelah injury pada usia muda. Dinyatakan pada tahun 1960-an bahwa fraktur

pada kondilus mandibula di usia muda selalu memengaruhi pada gangguan

pertumbuhan.

Sebenarnya kondilus tidak terlalu menentukan pertumbuhan mandibula.

Teori sebelumnya menjelaskan bahwa adanya tekanan menggunakan kavitas

glenoid untuk pertumbuhan kondilus yang disebabkan salah penempatan dari

mandibula diluar kontak artikular.

Percobaan membuktikan setelah kedua kondilus dihilangkan, mandibula

dapat ke posisi normalnya. Eksperimen ini membuktikan :

1. Pertumbuhan kondilar tidak berhubungan dengan struktur mandibula

2. Displacement mandibula yang berhubunan dengan pertumbuhan, tanpa

didorong kondilus melawan basis cranial.

 B. Kartilago Meckel

Tulang rawan dan tulang rangka mandibula terbentuk dari sel neural crest

embrionik yang muncul pada daerah midbrain dan hindbrain dari lipatan neural.

Sel-sel ini berpindah ke ventral, untuk membentuk tonjolan mandibula (dan

maksila) serta fasial, berdiferensiasi menjadi tulang dan jaringan ikat.

Struktur pertama yang terbentuk pada daerah rahang bawah adalah cabang

mandibula dari saraf trigeminal yang mendahului kondensasi ektomesensimal,

untuk membentuk lengkung brankial (mandibula) pertama. Dahulu, adanya saraf

ini dianggap sebagai keharusan untuk merangsang osteogenesis melalui produksi

factor neurotropik. Mandibula berasal dari membrane osifikasi dan osteogenik

yang terbentuk dari kondensasi ektomesensimal pada hari perkembangan ke 36-

38. Ektomesensimal mandibula ini harus berinteraksi mulanya dengan epithelium

lengkung mandibula, sebelum terjadinya osifikasi primer; tulang

intramembranosis hasilnya, terletak di samping tulang rawan Meckel dari

lengkung brankial pertama (mandibula). Pusatu osifikasi tunggal untuk setiap

setengah mandibula, muncul pada minggu ke-6 intrauterin pada daerah bifurkasi
saraf alveolar inferior dan arteri ke cabang mentalis dan insisivus. Membrane

osifikasi terletak di samping tulang rawan Meckel dan bundle neurovaskularnya.

Osifikasi meluas dari pusat primer di bawah dan sekitar saraf alveolar

inferioe dan cabang insisivusnya, dank e atas, untuk membentuk saluran bagi gigi

sedang bertumbuh. Menyebar dari osifikasi intramembranosis ke dorsal dan

ventral, terbentuk tubuh dan ramus mandibula. Tulang rawan Meckel menjadi

dikelilingi dan dikepung oleh tulang. Osifikasi berhenti di dorsal pada daerah

yang akan menjadi lingual mandibula, dari tempat ini tulang rawan Meckel terus

berjalan ke telinga tengah. Adanya bundle neurovascular memastikan

terbentuknya foramen mandibula dan kanalis serta foramen mentalis.

Gambar 2. Skema asal mandibula, pusat osifikasi terletak di samping

tulang rawan Meckel pada bifurkasi saraf alveolar inferior.

Cabang brankial yang pertama, inti dari tulang rawan Meckel, hampir

bertemu dengan pasangannya pada sisi berlawanan, ke ventral. Cabang divergen

ke dorsal, berakhir pada ruang timpani dari telinga tengah, yang berasal dari

kantung faringeal pertama dan dikelilingi oleh bagian petrosal tulang temporal.

Ujung dorsal tulang Rawan Meckel berosifikasi membentuk dasar dari dua osikel

auditori yaitu maleus dan inkus. Osikel ketiga, stapes, berasal terutama dari tulang

rawan lengkung brankial kedua (tulang rawan Reichert).

Hampir semua tulang rawan Meckel hilang. Sebagian berubah menjadi

ligament spenomandibula dan maleolar anterior. Sebagian kecil ujung ventralnya

(dari foramen mentalis ke ventral simpisis) membentuk osikel endokondral

asesoris yang bergabung ke daerah dagu mandibula. Tulang rawan Meckel di

dorsal foramen mentalis mengalami resorpsi pada permukaan lateralnya, pada saat

trabekula tulang intramembranosis terbentuk tepat di samping tulang rawan yang

sedang beresorpsi.

Anyaman tulang yang semula ada di sepanjang tulang rawan Meckel akan

segera diganti dengan tulang lamellar, dan sistem Harvesian yang sudah ada sejak

bulan ke-5 intrauterin. Tulang ini dapat teremodeling dengan lebih mudah

daripada tulang lain, sebagai respon terhadap gerak mengisap dan menelan yang

hebat, yang menimbulkan stress pada mandibula.

 Gambar 3.

Perkembangan mandibula, terlihat kartilago Meckel

Pertumbuhan dan Perkembangan Mandibula Postnatal

Fungsi

Mandibula merupakan tulang craniofacial yang paling banyak bergerak

dan penting, karena mengandung fungsi vital mastikasi, memelihara jalan nafas,

berbicara, dan ekspresi wajah.

1. Mekanisme dan Tempat

A. Mekanisme Pertumbuhan dan Perkembangan Condylus

Condylus ini terdiri atas kartilago hialin yang ditutupi oleh jaringan

pengikat fibrosa yang tebal. Mandibula ini pada condylus tumbuh dengan 2 cara:

1. Cartilago ini mengadakan pertumbuhan interostium dari sini diganti

dengan tulang.
 2. Pertumbuhan aposisi dari cartilago dibawah jaringan pengikat yang

menutupinya yang nantinya dari cartilago ini terjadi juga penulangan.

Pertumbuhan mandibular pada condylus ini dan aposisi dari tepi posterior

pada ramus menyebabkan mandibula bertambah panjang sedang pertumbuhan

condylus ini bersama-sama dengan pertumbuhan pada alveolar menyebabkan

mandibula bertambah tinggi. Aposisi pada permukaan menyebabkan mandibula

bertambah tebal. Akibat dari pertumbuhan ini mandibula akan terdorong ke muka

dan ke bawah karena mandibula terfixer di articulatio mandibularis.

B. Peran Kartilago Condylus

Kondilus diliputi oleh salah satu dari artikulasi yang komplit pada tubuh.

Mandibula adalah sebuah membran tulang yang memberi bentuk seluruh

permukaan, meskipun satu bagian dikembangkan untuk menangani perkembangan

perubahan phylogenetis dan menjadi daerah condylus. Kartilago kondilus adalah

kartilago kedua yang tidak berdiferensiasi dari embrionik kartilago primer, yang

memberikan kontribusi penting bagi seluruh mandibula.

Perkembangan daerah kontak adaptif pada kondilus penting karena corpus

mandibula harus dipelihara untuk menjalankan juxtaposition (tindakan

menempatkan objek berdampingan) dengan dasar tulang tempat artikulasinya.

Kondilus dan ramus harus beradaptasi terhadap banyaknya kebutuhan fungsionil

yang ditempatkan di daerah tersebut.

Selama beberapa tahun, kartilago kondilus dianggap pusat pertumbuhan

tulang dan pengontrol keseluruhan pertumbuhan. Mandibula berfungsi lebih dari

normalnya jika kondilus tidak ada, maka barangkali kondilus tidak berperan
sebagai pusat kontrol pertumbuhan yang utama. Perkembangan jaringan ikat

menyebabkan mandibula ke depan dan menurun ketika perkembangan kondilus

mengisi celah yang dihasilkan untuk memelihara kontak dengan basiskranium.

Kesimpulannya, kondilus mempunyai peran penting dalam perkembangan

mandibula, karena letaknya dan kebutuhan remodeling yang luas. Meskipun

kartilago kondilus adalah kartilago sekunder, namun kartilago ini memainkan

beberapa peran dalam translasi mandibula. Pada saat yang sama, percobaan pada

hewan dan studi klinis pada manusia menunjukkan bahwa kartilago kondilus

berresponsi ketika mandibula direposisi dengan tujuan tertentu pada saat

pertumbuhan.

C. Mekanisme Pertumbuhan dan Perkembangan Dagu

Berbeda dengan maxilla, aktivitas endokondral dan periosteal adalah

penting dalam pertumbuhan dari mandibula. Kartilago menutupi permukaan

kondilus mandibularis pada temporomandibular joint. Walaupun kartilago

tersebut tidak seperti kartilago pada lapisan epiphyseal atau synchondrosis,

hiperplasia, hipertrophy, dan penggantian endokondral terjadi di sana. Area yang

lainnya pada mandibula dibentuk dan bertumbuh oleh permukaan langsung dan

remodelling.
 Keseluruhan pola dari pertumbuhan mandibula dapat direpresentasikan

dalam dua cara:

Jika kranium adalah area yang dimaksud, dagu bergerak ke bawah dan ke

depan. Sementara itum jika data yang diperoleh dari percobaan tersebut salah,

menjadi jelas bahwa tempat pertumbuhan yang penting pada mandibula adalah

permukaan posterior dari ramus dan kondilar dan proccesus coronoid. Ada sedikit

perubahan sepanjang anterior mandibula.

Sebagai tempat pertumbuhan dagu hampir termasuk tidak aktif. Dagu

ditranslasikan ke bawah dan ke depan, padahal sebenarnya pertumbuhan terjadi

pada kondilus mandibularis dan sepanjang permukaan posterior ramus. Badan

mandibula bertumbuh lebih panjang pada bagian aposisi periosteal dari tulang

pada permukaan posteriornya, sementara ramus bertumbuh lebih tinggi dengan

cara pemindahan endokondral pada kondilus dibarengi dengan remodeling

permukaan. Konsepnya, adalah benar bahwa mandibula terlihat tertranslasi ke

bawah dan ke depan, sementara pada saat yang bersamaan meningkatkan ukuran

dengan cara bertumbuh ke atas dan ke belakang. Translasi terjadi kebanyakan

pada saat tulang berpindah ke bawah dan ke depan sejalan dengan menempelnya

jaringan lunak dimana jaringan lunak tersebut menempel pada tulang tersebut.

Tidak ada contoh yang lebih

baik dari perubahan bentuk resorbsi

selain pergerakan ke belakang dari

ramus pada mandibula. Mandibula

bertumbuh lebih panjang pada

bagian aposisi dari tulang yang baru

pada permukaan posterior ramus.

Pada saat yang bersamaan, jumlah

yang banyak dari tulang

dipindahkan dari permukaan

anterior ramus. Pada intinya, badan

dari mandibula bertambah panjang sejalan dengan pindahnya ramus dari dagu,

dan hal tersebut terjadi dengan pemindahan tulang dari permukaan anterior ramus

dan deposisi tulang pada permukaan posterior. Pada pemeriksaan yang pertama,

bisa saja kita mengira bahwa pusat pertumbuhan terjadi di suatu tempat di bawah

gigi, sehingga dagu dapat bertumbuh lebih jauh ke depan dari ramus. Namun hal

tersebut tidak mungkin karena tidak ada pertumbuhan kartilago dan tulang

interstitial. Namun terjadi perubahan pada ramus. Dulunya permukaan merupakan

pusat dan secepatnya dapat berubah menjadi permukaan anterior ketika terjadi

perubahan bentuk.

Pada masa pertumbuhan, ramus terletak pada tempat dimana M1

mengalami erupsi. Perubahan bentuk yang progresif pada posterior menciptakan

tempat untuk M2 kemudian untuk erupsi percontohan dari gigi molar permanen.

Seringnya, pertumbuhan ini terhenti sebelum tempat yang cukup disediakan untuk

erupsi M3 yang mana memberikan efek pada ramus.

D. Mekanisme Pertumbuhan dan Perkembangan Ramus dan

Corpus

Penambahan tulang baru yang disediakan oleh condilus menghasilkan satu

pergerakan pertumbuhan yang dominan (translasi) dari mandibula secara

keseluruhan. Bagian tepi posterior dari ramus, penghubung (conjunction) dengan

condilus, juga melalui satu pergerakan pertumbuhan (cortical drift) yang

mengikuti bagian posterior dan bagian lateral. Kombinasi pertumbuhan conylar

dan ramus menghasilkan suatu perubahan posisi (mundur) dari seluruh ramus

(perbatasan tepi anterior mengalami resorptif), dengan demikian perpanjangan

dari mandibular body terjadi secara bersamaan. Displacement korpus mandibula

ke arah anterior pemanjangan vertikal dari ramus dimana sebelumnya telah terjadi

perubahan mandibula, pergerakan artikulasi selama perubahan pertumbuhannya.

Pada saat ramus tumbuh, dan menetap kembali pada bagian posterior, tuberositas

lingual tumbuh dengan tepat dan pindah ke bagian posterios sehingga menyamai

letak tuberositas maxillaris.

Pada umumnya pergerakan pertumbuhan mandibula dilengkapi oleh

perubahan yang terdapat pada maxilla. Fungsi utama pada displacement corpus

yaitu pemanjangan posisi pada lengkungan mandibular sehubungan dengan

pergerakan pertumbuhan yang komplementer dari maxilla. Saat maxilla berpindah

ke bagian anterior dan inferior, terjadi perpindahan mandibula secara bersamaan

ke arah yang sama.

Area muscle attachment pada ramus memainkan suatu peranan penting

pada penempatan remodelling dan cortical yang berperan dalam pergerakan arah

mandibula ke bawah dan ke atas. Area muscle attachment pada prosessus

coronoidea dan daerah gonial tersebut menjadi sepenuhnya dibedakan sebagai

respons atas perkembangan dan pemungsian dari muscle attachment yang terdapat

di dalamnya. Melalui eksperimen, telah diperlihatkan bahwa daerah ini tidak

berkembang dengan baik jika otot-otot berpindah dengan sangat cepat atau saraf

dan pembuluh yang berada pada otot-otot ini dipotong.

Mandibula terlihat "tumbuh" pada satu arah gaya ke atas dan ke bawah.

Hal ini menyebabkan satu masalah penting pada treatment analisis. Sebenarnya,

pertumbuhan itu terjadi pada berbagai arah. Umumnya suatu pertumbuhan

cenderung ke arah superior dan posterior, tapi displacement secara bersamaan

pada keseluruhan mandibula terjadi secara berlawanan (anterior dan inferior),

tanpa memperhatikan berbagai macam arah pertumbuhan, remodeling, dan local

drift.

E. Mekanisme Pertumbuhan dan Perkembangan Prosessus

Alveolaris

Prosessus alveolaris tidak akan ada selama gigi tidak ada. Pembentukan ini

dikendalikan oleh erupsi gigi dan diresorbsi ketika gigi terlepas atau tercabut.

Gigi, dalam arcus yang berbeda, tidak dapat bergerak ke atas dan ke bawah persis

seperti pertumbuhan dan pergeseran mandibula dan maxilla sebenarnya, untuk

mengendalikan intercusp pada gigi. Jadi, pembentukan prosessus alveolaris sama

pentingnya dengan pembentukan daerah-daerah penyangga untuk

mempertahankan hubungan occlusal pada gigi selama diferensiasi mandibula dan

perkembangan midface.

Pertumbuhan prosessus alveolaris sangat aktif selama erupsi, dan

memainkan suatu peranan penting selama kemunculan dan awal intercusp, lalu

pertumbuhannya beranjut untuk mempertahankan hubungan occlusal selama

pertumbuhan ke arah vertikal pada mandibula dan maxilla. Ketika pertumbuhan

corpus berakhir, pertumbuhan alveolaris bagian vertikal tetap berlangsung seperti

pada permukaan occlusal yang terlihat, dengan demikian ketinggian occlusal akan

tetap terjaga hingga dewasa.

2. Jumlah dan Arah pertumbuhan mandibula

(a) Tinggi
 Tinggi dari bagian ramus berkorelasi dengan panjang mandibula. Tinggi

processus alveolar bertambah sesuai dengan erupsi gigi. Tinggi

mandibular bagian anterior menentukan bentuk wajah.

(b) Lebar

Diameter bigonial dan bicondylar bertambah sesuai dengan fungsinya.

Lebar mandibula meningkat karena pertumbuhan mandibula yang

memanjang

(c) Panjang

Pengukuran panjang mandibula terbagi dua yaitu panjang secara

keseluruhan (condylon-gnathion) dan panjang corpus (gonion-pogonion).

Kedua bagian itu meningkat berkorelasi dengan bertambahnya tinggi

ramus dan lonjakan pertumbuhan panjang mandibula ini bersamaan

dengan lonjakan pertumbuhan tinggi seseorang.

(d) Rotasi
2.2 Pertumbuhan dan Perkembangan Temporo-Mandibular Joint

Temporomandibular joint (TMJ) merupakan persendian dari condylus

mandibula dengan fossa gleinodalis dari tulang temporal. Dengan kata lain,

temporomandibular joint menguhubungkan mandibula dengan tulang temporal

pada posisi yang tepat. Temporomandibular adalah sendi yang bertanggung jawab

terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang, mengunyah, berbicara, dan

menguap.Sendi ini adalah sendi yang paling sering digunakan oleh tubuh.

Temporomandibular terletak di bawah depan telinga.

 Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi di kepala,

sehingga bila terjadi sesuatu pada salah satu sendi ini, maka seseorang mengalami

masalah yang serius.Masalah tersebut berupa nyeri saat membuka, menutup

mulut, makan, mengunyah, berbicara, bahkan dapat menyebabkan mulut

terkunci.Kelainan sendi temporomandibula disebut dengan disfungsi

temporomandibular.Salah satu gejala kelainan ini munculnya bunyi saat rahang

membuka dan menutup.Bunyi ini disebut dengan clicking yang seringkali, tidak
disertai nyeri sehingga pasien tidak menyadari adanya kelainan sendi

temporomandibular.

TMJ berkembang antara condylus mandibular dan tulang temporal dari

tengkorak.Perkembangan ini diawali dengan pemisahan oleh ruang mesenchyme-

filled.Kartilago sekunder condylus muncul antara minggu ke-10 sampai ke-12 dan

tumbuh ke arah tulang temporal. Mesenkim berdiferensiasi untuk membentuk

fibrous connective tissue di sejajar garis horizontal clefts tampak berdekatan pada

tulang, dengan cara demikian memberikan kenaikan pada articular disc pusat

antara lower dan upper joint cavities. Beberapa peniliti berpendapat bahwa

pemindahan sendi ini perlu untuk optimalnya perkembangan dari joint cavities

dan bahwa perkembangan yang terjadi bersama sama dari otot lateral pterygoid

tambahan pada disc adalah penting. Ini ditetapkan bahwa ketika perkembangan

sendi dihentikan, joint cavities tidak terbentuk dan ankylosis dari elemen sendi

terjadi.Kondensasi dari mesenkim dan pembentukan berikutnya dari jaringan

fibrosa di sekitar sendi bertanggung jawab untuk pembentukan kapsul.

Pada mulanya os temporalis masih terpisah jauh.Antara minggu ke 10-12

intra uterin tulang rawan condyle mandibula mulai terbenentuk.Fossa artikular

yang awalnya cembung, tetapi perlahan-lahan menjadi cekung. Mesensim yang

lebar akan diperkecil melalui pertumbuhan dan diferensiasi condyle ke lapisan

jaringan fibrosa. Selama minggu ke -10 intra uterin, akan terbentuk dua celah

pada jaringan ikat fibrosa vascular, membentuk dua rongga sendi dan diskus

artikular. Membran sinovial masuk ke dalam kavitas dan terdapat vaskularisasi

pada bagian tengahnya.

 Minggu ke- Peristiwa

10-11 Ossifikasi dari komponen temporal mulai secara

independen pada peristiwa perkembangan di

mandibula

12 Kartilago kondilus muncul pada bagian aspek superior

dari ramus ; jaringan ikat embrionik (mesenkim) antara

kondilus yang tumbuh dan tulang temporal memadat

membentuk articulation disc.

13 Cavitasi membentuk 2 ruang sendi, yaitu ruang sendi

atas (superior) dan ruang sendi bawah (inferior)

14 Perkembangan sendi selesai

Pada neonatal, permukaan artikular temporal hampir datar.Penonjolan dan

fossa tidak berdiferensiasi dengan baik sehingga sulit dibedakan.Karakteristik

bentuk S belum tebentuk seperti sendi yang dimilik orang dewasa.Selama

perkembangan dari pertumbuhan gigi primer, kedalaman fossa bertambah cukup

besar.Selain itu, cakram artikular, yang pada saat lahir sudah tervaskularisasi

secara lengkap, menjad tidak berpembuluh darah pada daerah tengah. Selama,

masa kanak-kanak fossa mandibula menjadi lebih dalam .

 Temporomandibular joint yang normal dibentuk oleh:

1. Fossa glenoidalis atau fossa mandibularis dari tulang temporal. Bagian

anterior berhubungan dengan eminensia artikularis, merupakan artikulasi dari

fossa glenoidalis. Bagian posterior dari fossa glenoidalis merupakan dataran

tympani dari tulang temporal

2. Prosessus kondilaris dari tulang mandibula

Prosessus kondilaris merupakan tulang yang berbentuk elips yang mempunyai

kepala dan leher.

3. Ligament

Ligamen ini berfungsi sebagai alat untuk menghubungkan tulang temporal

dengan prosesus kondilaris dari tulang mandibula serta membatasi gerak

 mandibula membuka, menutup mulut, pergerakan ke samping, dan gerakan

lain. Ligament yang menyusun temporomandibular joint terdiri dari :

a. Ligament temporo mandibular

b. Ligament spheno mandibular

c. Ligaamen stylo mandibular

4. Rongga synovial

Terdiri dari dua bagian yaitu bagian superior dan bagian inferior.Fungsi dari

rongga synovial ini adalah menghasilkan cairan pelumas yang berguna untuk

pergerakan sendi.

5. Diskus artikularis

Merupakan tulang fibro kartilago di dalam persendian temporomandibular

yang terletak di antara prosesus kondiloideus dan fossa glenoidalis.Diskus

Artikularis ini merupakan bantalan tulang rawan yang tidak dapat menahan

sinar x sehingga gambarannya radiolusen.

2.2.1 Pergerakan Temporomandibular Joint

Pergerakan temporomandibular joint dapat dibedakan menjadi dua

gerak yang utama, yaitu:

1. Gerak rotasi

Dalam sistem mastikasi, gerak rotasi terjadi ketika mulut membuka

dan menutup pada titik atau sumbu yang tetap dalam kondilus.Rotasi

adalah pergerakan anatara permukaan superior kondilus dengan

permukaan inferior dari diskus artikularis.Pergerakan rotasi dari

 mandibula dapat terjadi pada tiga bidang yaitu horizontal, frontal, dan

sagital.

2. Gerak meluncur

Pada sistem mastikasi, translasi terjadi ketika mandibula bergerak

maju seperti pada protrusi. Baik gigi, kondiulus dan ramus semuanya

bergerak pada arah yang sama ke derajat yang sama. Translasi terjadi

pada kavitas superior dari sendi, di antara permukaan superior diskus

artikularis dan permukaan inferior dari fosa artikularis. (antara kompleks

diskus kondilus dan fosa artikularis)

Selama pergerakan normal dari mandibula, baik rotasi dan translasi

terjadi secara simultan. Dengan kata lain, ketika mandibula berotasi pada

satu atau lebih aksis, setiap aksis bertranslasi (berubah orientasinya)

2.3 Faktor-faktor yang mempengeruhi pertumbuhan dan perkembangan

mandibula dan TMJ

Sifat dari pertumbuhan dan pematangan sebagian besar dipengaruhi oleh

interaksi gen, hormon, nutrisi, dan faktor lainnya.Faktor-faktor ini juga

mempengaruhi kinerja fisik.Beberapa berasal dari keturunan. Lainnya, seperti

musim, makanan, stress psikologis yang berat, berasal dari lingkungan dan hanya

mempengaruhi laju pertumbuhan pada saat faktor itu bertindak. Lain lagi, seperti

kelas sosial-ekonomi, mencerminkan campuran yang rumit dari pengaruh

keturunan dan lingkungan dan mungkin dapat mempengaruhi seluruh periode

pertumbuhan.
2.5.1 Kontrol Genetik

Tinggi, berat, atau tumbuh-kembang dari anak-anak atau orang

dewasa selalu mewakili resultan baik genetis atau tekanan lingkungan,

bersama dengan interaksi mereka.ini adalah jalan panjang dari

kepemilikan gen tertentu. Gen tergantung dari lingkungan internal maupun

eksternal.

Kontrol ukuran tubuh merupakan urusan rumit yang melibatkan

banyak gen, namun sebuah gangguan gen tunggal atau sekelompok gen

dapat menghasilkan efek yang luas dan drastis, seperti dalam kondisi

achondroplasia, yang diwariskan sebagai suatu yang dominan sederhana.

Di sisi lain, efek mungkin cukup terbatas dan spesifik. Kontrol genetik

pematangan gigi dan erupsi tampaknya terpisah dari pematangan tulang.

Bahkan ada bukti bahwa gen yang mengendalikan pertumbuhan segmen

yang berbeda dari anggota badan yang independen satu sama lain.

Hal ini sekarang dipercaya bahwa perkembangan gigi dan urutan

osifikasi terutama dikendalikan secara genetik, waktu osifikasi sebagian

dipengaruhi oleh faktor genetik dan sebagian oleh lingkungan.

Pematangan secara keseluruhan bahkan lebih dipengaruhi oleh

lingkungan, namun pengaruh genetik masih terdeteksi.

Tampak bahwa materi genetik beroperasi di seluruh periode

pertumbuhan. Keturunan memengaruhi laju pertumbuhan awal dan akhir.

Faktor genetik mungkin memainkan bagian penting dalam perbedaan pola

pertumbuhan pria dan wanita.

2.5.2 Lingkungan

Ada efek baik dari lingkungan yang memengaruhi pertumbuhan

yang terlihat dari sebagian besar data pertumbuhan manusia. Pertumbuhan

tinggi rata-rata tercepat pada musim semi dan pertumbuhan berat badan

tercepat pada musim gugur. Hal ini berlaku pada semua usia, termasuk

remaja. Variasi musiman dalam pertumbuhan juga telah diamati dalam

banyak studi. Penelitian menunjukkan bahwa hanya 30% dari anak-anak

memiliki siklus kenaikan dan penurunan kecepatan pertumbuhan yang

ketat secara musiman. Anak-anak yang tersisa menunjukkan percepatan

dan deselerasi pertumbuhan yang tidak dapat secara jelas berkaitan dengan

musim.

2.5.3 Regulasi Hormon

Kelenjar endokrin mengeluarkan hormon langsung ke dalam aliran

darah. Pertumbuhan manusia dipengaruhi oleh hormon. Sebagian besar

hormon disekresikan oleh kelenjar endokrin dan memainkan peran yang

signifikan dalam pertumbuhan dan pembangunan sebagai instruksi per

gen. Hormon pertumbuhan yang paling penting mengontrol dari lahir

sampai remaja adalah hormon pertumbuhan atah growth hormone yang

merupakan polipeptida yang disekresi oleh hipofisis. Membantu

pertumbuhan tulang dan dengan demikian meningkatkan tinggi manusia.

Hormon tiroid memainkan peranan penting sepanjang seluruh

pertumbuhan. Aktifitas tiroid dinilai oleh laju metabolisme basal yang

menurun secara bertahap dari lahir sampai remaja. Dalam hipotiroidisme,

pertumbuhan, kedewasaan, pematangan tulang dan gigi, dan pertumbuhan

otak terhambat. Selama masa remaja fase baru pertumbuhan terjadi di

bawah kendali hormon steroid yang disekresikan oleh gonad dan adrenal.

Gonad dari kedua jenis kelamin mensekresikan estrogen dalam jumlah

kecil dan dari waktu kelahiran dan seterusnya. Pada pubertas, tingkat

estrogen meningkat tajam pada gadis dan dalam tingkat yang jauh lebih

terbatas pada laki-laki. Perbedaan seks memungkinan adanya

penghambatan hormon yang disekresi oleh tubulus seminiferus testis.

Testosteron, diproduksi oleh testis, adalah penting dalam merangsang

pertumbuhan dan bertanggung jawab untuk pertumbuhan otot.

Gonadotropin bertanggung jawab untuk pertumbuhan ovarium dan testis,

dan kemudian pada sekresi jumlah estrogen dan testosteron bertanggung

jawab untuk pertumbuhan dan perkembangan karakter seks sekunder.

2.5.4 Nutrisi

Pertumbuhan berkaitan erat dengan gizi. Sebuah kecukupan

makanan adalah penting untuk pertumbuhan normal. Pasokan yang cukup

dari kalori secara alami penting untuk pertumbuhan normal manusia dan

kebutuhan bervariasi dengan fase pembangunan. Sembilan asam amino

yang berbeda telah diklaim penting untuk pertumbuhan dan tidak adanya

salah satu akan menghasilkan perumbuhan yang terhambat. Faktor-faktor

lain juga penting untuk pertumbuhan. Sebagai contoh, seng berperan

penting dalam sintesis protein dan merupakan kosituen tertentu enzim,

kekurangan seng menyebabkan penghambatan pertumbuhan, gangguan

perkembangan seksual, dan rambut rontok. Yodium diperlukan untuk

pembuatan hormon tiroid. Tulang tidak akan tumbuh benar tanpa pasokan

kalsium, fosfor, dan bahan organik lainnya seperti magnesium dan mangan

yang cukup. Vitamin memainkan bagian penting dalam pertumbuhan.

Vitamin A dianggap mengontrol kegiatan osteoblas. Pada kekurangan

vitamin C substansi interseluler tulang memadai terbentuk. Kekurangan

vitamin D dapat menyebabkan rakhitis.

Malnutrisi selama masa kanak-kanak akan memperlambat

pertumbuhan dan kekurangan gizi di tahun-tahun remaja melanjutkan

penundaan munculnya dorongan remaja. Studi pertumbuhan telah

menunjukkan bahwa kekurangan gizi dapat menyebabkan gangguan serius

pertumbuhan. Istilah gizi buruk umumnya mengacu pada efek dari asupan

kalori yang tidak memadai atau komponen makanan utama seperti protein.

Malnutrisi juga dapat terjadi akibat penyakit yang menurunkan nafsu

makan atau menggangu pencernaan dan asimilasi.

Mayoritas anak-anak kekurangan gizi gagal mencapai potensi

penuh genetik pertumbuhan tubuh mereka (baik linier dan ponderal) dan

engan demikian terhambat atau terbuang atau keduanya.

2.5.5 Penyakit

Penyakit sistemik memiliki efek pada pertumbuhan anak, tetapi

plastisitas dari organisme manusia selama pertumbuhan begitu besar

sehingga dokter harus membedakan antara penyakit ringan dan penyakit

utama. Penyakit masa kanak-kanak yang biasa ringan biasanya tidak

terlalu tampak dan tidak terlalu banyak berpengauh terhadap pertumbuhan

fisik anak.

Di sisi lain, penyakit yang berkepanjngan dan serius memilikir efek

yang ditandai pada pertumbuhan. Dokter anak yang bersangkutan tidak

hanya berurusan dengan penyakit yang dapat membunuh atau melukai

anak, tetapi juga dengan orang-orang yang memengaruhi proses

pertumbuhan juga.

2.5.6 Ras

Antropolog mempelajari aspek rasial pertumbuhan memiliki

masalah dalam definisi ras. Beberapa yang disebut perbedaan ras dengan

jelas karena iklim, gizi, atau perbedaan sosial-ekonomi. Namun, perbedaan

gen secara faktanya terlihat pada pertumbuhan kerangka orang kulit hitam

Amerika Utara yang lebih cepat berkembang dibandingkan orang kulit

putih pada saat kelahiran dan setidaknya pada 2 tahun pertama. Kemajuan

ini dikaitkan dengan perilaku motorik dan kemampuannya untuk

merangkak dan duduk. Orang kulit hitam Amerika Utara juga mengalami

erupsi gigi mereka sekitar 1 tahun lebih awal daripada orang kulit putih.

2.5.7 Budaya

Pertumbuhan fisik manusia pasti dipengaruhi oleh faktor budaya.

Budaya berbeda dari kelompok etnis ke kelompok etnis. Perbedaan

pertumbuhan tubuh berkolerasi dengan variasi budaya kelompok.

Pertumbuhan fisik tubuh berikut beberapa adaptasi dalam geografis yang

berbeda dari bidang distribusi kelompok.

2.5.8 Iklim dan Efek Musiman pada Pertumbuhan

Ada kecenderungan umum bagi mereka yang hidup di iklim dingin

untuk memiliki proporsi yang lebih besar dari jaringan adiposa, dan

banyak yang telah menyebabkan adanya variasi kerangka terkait dengan

variasi iklim. Ada variasi musiman dalam tingkat pertumbuhan anak dan

bobot bayi yang baru lahir. Bertentangan dengan kepercayaan populer,

yaitu iklim memiliki sedikit efek langsung pada tingkat pertumbuhan.

2.5.9 Fisik Dewasa

Ada korelasi antara fisik dan peristiwa perkembangan dewasa

awal. Sebagai contoh, wanita tinggi cenderung matang lebih lambat dan

ada variasi dalam tingkat pertumbuhan yang dihubungkan dengan tipe

somatik yang berbeda.

2.5.10 Latihan

Kasus yang kuat untuk efek langsung latihan terhadap

pertumbuhan linierbelum dilakukan secara kuantitatif. Meskipun olahraga

dapat berguna untuk pengembangan keterampilan motorik, untuk

peningkatan massa otot, untuk kebugaran, dan untuk kesejahteraan umum.

Anak-anak yang berolahraga teratur dan belum terbukti tumbuh lebih baik.

2.5.11 Ukuran Keluarga dan Urutan Kelahiran

Ada perbedaan dalam ukuran individu. Dalam tingkat kematangan

mereka, prestasi dan kecerdasan mereka yang dapat berkolerasi dengan

ukuran keluarga dari mana mereka datang. Anak sulung cenderung berat
badan kelahiran kurang dan pada akhirnya mencapai postur dan yang lebih

tinggi.

2.5.12 Sosio-Ekonomi

Anak-anak berbeda tingkat sosio-ekonominya dalam ukuran tubuh

pada semua umur. Kelompok yang lebih tinggi selalu lebih berkembang

dalam pendidikannya menuju kedewasaan. Nutrisi hampir tentu

pentingdan dengan semua kebiasaan makan teratur, tidur, olahraga, dan

organisasi umum yang berbeda dai sudut pandang, rumah yang lebih baik

dan yang buruk.

Perbedaan pertumbuhan yang lebih erat terkair dengan kondisi

rumah daripada ketatnya status ekonomi keluarga dan kondisi rumah

mencerminkan kecerdasan kepribadian ke ketatnya status.

Ukuran keluarga memberikan pengaruh tidak langsung terhadap

laju pertumbuhan. Dalam sebuah keluarga besar dengan pendapatan yang

terbatas anak-anak tidak mendapatkan nutrisi yang tepat. Akibatnya

pertumbuhan dipengaruhi. Jumlah anak-anak dalam keluarga mengerahkan

efek pada laju pertumbuhan anak-anak. Anak-anak di keluarga besar telah

terbukti biasanya lebih kecil dan lebih ringan daripada anak-anak dalam

keluarga kecil. Mungkin ini karena dalam keluarga besar cenderung

kurang mendapatkan perawatan dan perhatian individu.

2.5.13 Ganggunan Psikologis

 Telah ditunjukkan bahwa anak yang mengalami stress mengalami

penghambatan hormon pertumbuhan. Ketika stress, emosional dihapus dan

mereka mulai lagi untuk mensekresikan hormon pertumbuhan normal

kemudian catch-up pertumbuhan terlihat. Diduga bahwa hal yang sama

mungkin terjadi di bawah kondisi ekstrim kurang dan dengan demikian

sesuatu untuk variasi kecil dalam pertumbuhan individu, tetapi bukti-bukti

yang menakutkan.

2.4 Kurva Pertumbuhan dan Perkembangan Mandibula

 Scammon’s curve adalah suatu grafik yang menunjukan pertumbuhan dan

perkembangan secara umum, mecangkup tentang limfoid, neural, general (secara

umum), dan genital.

Dalam grafik scammons terlihat bahwa garis pertumbuhan dan

perkembanganbagian neural (pertumbuhanjaringan saraf) hampir selesai waktu

umur 6 atau 7 tahun.

Limfoid termasuk thymus, pharyngeal tonsil adenoid, noduslimfa,

berkembang sangat pesat di saat masih anak-anak dibandingkan umur dewasa.

Saat dewasa terjadi penurunan seiring pertambahan umur.

Genital berkembang sangat cepat saat remaja. Hal ini disebabkan karena

hormon-hormon yang mempengaruhinya. Secara general, seperti otot, tulang,

viscera, menunjukan kurva yang berbentuk S. Mengalami perlambatan ketika

kanak-kanak dan mengalami percepatan ketika pubertas.

2.5 Kelainan pertumbuhan dan perkembangan mandibula

A. Mikrognasia
 Mikrognasia adalah suatu keadaan di mana ukuran rahang lebih

kecil dari normal dan bentuknya abnormal, dapat terjadi pada maksila

ataupun mandibula.Mikrognasia umumnya terdapat pada rahang bawah

dan disebut juga mandibular hypoplasia. Kelainan mikrognasia dapat

terjadi secara kongenital dan acquired (didapat). Mikrognasia kongenital

diduga berasal dari gnetik yang disebabkan oleh kelainan kromosom dan

kerusakan genetik, dijumpai pada penderia sindrom Pierre Robin,

Treacher Collins, cat cry, Down, Turner, progreria, dan lainnya.

Sedangkan mikrognasia acquired disebabkan oleh trauma atau infeksi

yang menimbulkan gangguan pada sendi rahang, dijumpai pada penderita

ankilosis yang terjadi pada masa anak-anak. Klasifikasi mikrognasia:

a. Mikrognasia sejati (true micrognathia)

Adalah keadaan di mana rahang cukup kecil yang terjadi akibat

hipoplasia rahang.

b. Mikrognasia palsu (false micrognathia)

Adalah keadaan jika terlihat posisi salah satu rahang terletak lebih

ke posterior atau hubungan abnormal maksila dan mandibula.

Penderita mikrognasia biasanya mengalami masalah estetik, oklusi,

pernapasan, dan pemberian makan pada saat bayi.

 B. Makrognasia

Makrognasia adalah suatu keadaan di mana mandibula dan regio

protuberansia lebih besar daripad ukuran normal. Makrognasia mengalami

gambaran klinis yaitu dagu berkembang lebih besar. Sebagian besar

makrognasia tidak menyebabkan terjadinya maloklusi. Etiologi

makrognasia berhubungan dengan perkembangan protuberantia yang

berlebihan yang dapat bersifat kongenital dan dapat pula bersifat dapatan

melalui penyakit. Beberapa kondisi yang berhubungan dengan

makrognasia adalah gigantism pituitary, Paget’s disease, dan akromegali.

2.6 Kelainan pertumbuhan dan perkembangan Temporo-Mandibular Joint

Pertumbuhan dan perkembangan yang terjadi pada

temporomandibular joint tidak selalu berjalan sempurna. Terkadang terjadi

beberapa kelainan dan gangguan pada temporomandibular joint,

diantaranya yaitu:

2.6.1 Dislokasi mandibula

 Dislokasi mandibula atau dislokasi TMJ adalah pergeseran

kondilus dari lokasinya yang normal di fossa andibularis. Dengan

dislokasi ini, mulut akan terbuka lebih lebar. Disklokasi ini bisa

timbul dari berbagai aktivitas yang berhubungan dengan rongga

mulut, yaitu seperti menguap secara lebar. Efek dari kelainan ini

adalah pasien akan mengalami kesulitan dalam berkomunikasi

secara verbal.

2.6.2 Arthritis

Penyebab utama perubahan patologi pada

temporomandibular joint.Arthritis adalah peradangan pada satu

atau lebih dari sendi-sendi tubuh.Biasanya diikuti dengan rasa

nyeri dan kaku.

2.6.3 Ankylosis

Ankylosis adalah ketidaknormalan sendi dalam keterbatasan

pergerakannya. Terdapat dua tipe dasar dari ankylosis berdasarkan

jaringan yang membatasi pergerakan yaitu ankylosis fibrosa dan

bony. Perbedaan antara kedua ankylosis tersebut adalah

- Fibrous ankylosis

Kelainan pada fibrous ankylosis sering terjadi. Kelainan ini

terjadi antara processus condylus dengan diskus artikularis atau

antara diskus dengan fossa.

Penyebab yang sering menimbulkan penyakit ini adalah

trauma besar pada sendi sampai macrotrauma. Klinikal

karakteristik penyakit ini adalah keterbatasan pada saat membuka

mulut tetapi tidak terasa sakit. Penderita hanya bisa membuka

mulut kurang lebih 25 mm. Processus condylus masih bisa berotasi

dan masih bisa dilakukan pergerakan kebelakang dari sendinya

antara processus condylus dan bagian belakang dari diskus

interkularis. Terapi yang dapat dilakukan dalah pembedahan,lebih

tepatnya adalah pembedahan arthroscopic.

- Bony ankylosis

Terjadi antara processus condylus dengan fossa. Penyakit

ini lebih chronic dari fibrous ankylosis. Kondisi dari kelaianan ini

bisa terjadi karena proliferasi dari sel tulang menyebabkan satu

kesatuan dari struktur keras dari TMJ (temporomandibular joints)

yang menyebabkan terbatasnya pergerakan dari sendi tersebut.

Ciri-ciri yang dialami oleh pasien dengan keluhan bony ankylosis

hampir sama dengan fibrous ankylosis tetapi terkadang terasa sakit

pada saat membuka mulut. Terapi yang dilakukan juga embedahan

arthroscopic.

Pada case yang didapat pasien mengeluhkan sakit pada saat

membuka mulutnya, kemungkinan yang terjadi adalah pasien

terkena penyakit bony ankylosis karena sesuai dengan ciri-ciri

klinis yang disebutkan di atas.

Kelainan dengan gejala mikrognatia :

1. Sindrom piere robin

Gejala klinis : mikrognatia
Glosoptosis
Celah langit-langit
Serangan sianotik

2. Sindrom treacher Collins

Gejala klinis : mikrognatia
Tulang zigomaticum hipoplasia
Mata miring kea rah bawah

3. Sindrom hallerman streiff

Gejala klinis : mikrognatia
Katarak kongenital
Anomali gigi
Mata kecil

4. Sindrom goldenhar
Gejala klinis: Mikrognatia
Telinga mengalami hypoplasia
Cleft lip and palate
5. Progeria
Gejala klinis:

Membuat orang terlihat jauh lebih tua

Biasanya terjadi pada anak kecil

 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Dari keluhan dan gejalan yang di alami pasien, kami menduga

bahwa adanya gangguan tumbuh kembang pada mandibula pasien

sehingga ukurannya lebih kecil (mikrognatia). Karena mikrognatia

tersebut pasien mengalami susah mengunyah dan membuka mulut.

Akibatnya persendian tempomandibularnya terganggu (ankilosis TMJ).

Untuk memastikan lebih lanjut diperlukan pemeriksaan rontgen

mandibular dan maxilla. Dan untuk terapinya bisa dirujuk kebagian bedah

orthogenetic.
 DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. 2011. Dorland’s Pocket Medical Dictionary. Jakarta:

EGC

Dorland, W. A. Newman. 2014. Kamus Saku Kedokteran Dorland, Ed. 28.

Penerbit Buku Kedokteran EGC

Langman, Jan. 1985. Embriologi Kedokteran Edisi 3. Jakarta : EGC

Sadler, T. W. 2000. Embriologi Kedokteran Langman. Penerbit Buku Kedokteran

EGC

Sperber, G.H. 1991. Embriologi Kraniofasial. Jakarta : Hipokrates