SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………

Bersama ini menerangkan bahwa kewajiban pajak penghasilan (PPh) atas

tanah yang dimohonkan haknya telah dibayarkan dan disetor kepada Kas Negara.
Apabila dalam pembayaran PPh sejumlah ......................, yang telah saya bayarkan
dengan bukti setor asli terlampir yang sampai saat ini belum divalidasi maka dengan
ini kami menyatakan dan memohon sebagai berikut :
1. Memohon kepada Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kab/Kota ................
untuk tetap dapat memproses permohonan .......................... dengan bukti
setor nomor .............................. tanggal..........................,
2. Apabila ternyata terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam pembayaran
PPh tersebut, saya bertanggungjawab sepenuhnya untuk membetulkan atau
menambahkan kekurangan sampai dengan 100% (lunas),
3. Apabila situasi telah normal kembali maka kami tetap akan memvalidasi
pembayaran PPh dimaksud.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Brebes, ....................... 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

Nama Terang