YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI A

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri ac.id

FORM PENILAIAN KELAIKAN ETIK

HUMAN RESEARCH

Judul Proposal : Hubungan Antara Paritas dengan Kejadian Anemia pada ibu hamil di
Puskesmas Wringinanom Kabuparen Gresik
Ketua Peneliti : WINDHY ARFIANTI
Prodi : Sarjana Kebidanan

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

1. Adanya pemberian penjelasan kepada responden
2. Apakah menimbulkan efek samping?
3. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan?
4. Apakah bertentangan dengan norma dan adat?
5. Apakah menimbulkan kerugian?
6. Apakah memberikan manfaat kepada subyek?
7. Apakah ada keterangan cara pemeriksaan kesehatan?
8. Apakah ada hak untuk undur diri?
9. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan data?
Apabila penelitian menggunakan subyek orang sakit :
10. Apakah ada dokter yang bertanggung jawab ?
11. Apakah penelitian menggunakan intervensi invasiv (enteral dan
parenteral)?, bila ya, maka lampirkan surat pernyataan kesediaaan
dari Dokter yang bertanggung jawab.
Apabila penelitian mengambil specimen :
12. Apakah ada keterangan tentang cara dan frekuensi pengambilan
spesimen?
Apabila menggunakan intervensi khusus yang memerlukan keahlian :
13. Apakah ada surat keterangan dari tenaga ahli/expert.

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ……………………………….

Layak etik
Layak etik dengan usul perbaikan
Tidak layak etik

Kediri, 24 April 2022