Ilmu Bedah:

HERNIA (INGUINALIS, FEMORALIS,

SKROTALIS DAN UMBILIKALIS)
dr. Nurcahyo Setyawan, Sp.B-KBD
disunting oleh: Tim Bedah Rumah GTV

HERNIA merupakan tonjolan (protusi) dari organ intraperitoneal keluar dari rongga abdomen
melalui lubang (defek) dan masih diliputi oleh peritoneum. Lokasi tersering (75%) berada di
pelipatan antara abdomen dengan paha (groin).
Macam-Macam Hernia:
A. Hernia Eksterna: tampak dari luar
1) Hernia Inguinalis Lateralis
2) Hernia Inguinalis Medialis
3) Hernia Femoralis
4) Hernia Umbilikaslis, Sikatrikalis, Sciatic, Petit, Spigelian, dan Perinealis
B. Hernia Interna: tidak tampak dari luar, dapat dikonfirmasi dgn gejala akibat
komplikasinya.
1) Hernia Obturatoria
2) Hernia Diafragmatika
3) Hernia Foramen Winslowi
4) Hernia Ligamen Treit
5) Lain-lain

Gambar Anatomis Letak Hernia

 Semua jenis hernia memiliki 3 komponen yang pasti
ada padanya, yaitu:
a) Kantong
b) Isi
c) Pintu, komplikasi berdasarkan luas lubang pintu
ini, lebih sempit malah semakin parah komplikasi krn
usus keluar dan terjepit tdk bisa masuk lagi
Contohnya pada gambar disamping. Komponen
kantong ialah yang berwarna hijau (peritoneum),
biasanya peritoneum. Isinya merupakan usus dan
omentum. Pintunya adalah suatu cincin (anulus) pada
suatu bagian abdomen contohnya anulus inguinalis
profundus pada hernia inguinalis indirek.
Isi dari hernia bisa berupa: organ intraperitoneal
yang sangat mobile seperti usus, omentum, buli, atau
organ retroperitoneum. Dapat pula kosong, karena isi kantong masuk cavum peritoneum.
Macam Hernia dan Penyebabnya:
A. Kongenital:
1) Hernia inguinalis lateralis
2) Hernia Umbilikalis
3) Hernia foramen Bochdalek
B. Akuisita/didapatkan:
1) Hernia sikatrikalis
2) Hernia inguinalis medialis
3) Hernia femoralis
4) Obturatoria, dan lain lain
Faktor Predisposisi: faktor yang memiliki kecenderungan khusus ke arah hernia.
A. Kongenital :
1) Proc. Vaginalis persisten
2) Canalis inguinalis persisten
3) Obliterasi tak sempurna umbilicus
B. Akuisita/didapatkan:
1) Luka operasi
2) Kelemahan otot:
a) Obesitas
b) Kehamilan
c) Malnutrisi
d) Ketuaan
e) Gangguan syaraf
Faktor Presipitasi: faktor pemungkin timbulnya hernia. Kebanyakan faktor presipitasi
memiliki mekanisme yang sama yakni meningkatnya tekanan intraabdomen yang
 menyebabkan protusi dari suatu organ dalam rongga abdomen melalui celah (pintu) yang
lemah karena faktor predisposisi diatas.
a) Batuk kronis
b) Konstipasi
c) Retensi urine kronis
d) Partus (melahirkan)
e) Muntah-muntah
f) Angkat berat
g) Ascites

A. HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Sebelum kita pelajari lebih lanjut, kita harus kembali mengingat anatomi didinding
abdomen terutama abdomen bagian bawah dan inguinal di bagian groin atau pelipatan
paha. Yok coba dari gambar kita identifikasi bangunan-bangunan yang ada!
Bangunan pada lipatan paha (groin):

2 10

3
7

4
5
Funiculus
Spermatikcus

1) Muskulus Obl. Abd. Eksternus (MOE), bagian medial berbentuk apponeurosis dan
mendekati tuberculum pubicum membentuk crus superior dan inferior.
2) Muskulus Obl. Abd. Internus
3) Muskulus Transversus Abd.  membentuk conjoined tendon
4) Ligamentum Inguinale (Poupart), mulai dari SIAS sampai tuberculum pubicum, ini
merupakan tepi bawah MOE.
5) Ligamentum Lacunare (Gimbernati)
6) Fascia Transversa (ligamentum Cooper)
7) Anulus Inguinalis Internus (profundus) yang dibentuk oleh Lig. ing, conjoined
tendon dan vasa epigastrika inferior, ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis
lateralis.
8) Canalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh:
1. Bag. ventral : Apponeurosis MOE
2. Bag. kaudal : Lig. inguinale
3. Bag. dorsal : Fascia transversa
4. Bag. cranial : Conjoined tendon
9) Funiculus Spermaticus, isi dari canalis inguinalis, keluar melalui anulus inguinalis
internus, menuju anulus inguinalis eksternus dan ke scrotum.
10) Segitiga Hasselbach, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral m. rektus abdominis,
bag. lateral: vasa epigastrika inferior dan bag. bawah: lig. Inguinale. Ini merupakan
tempat keluarnya hernia inguinalis medialis.
11) Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis. Yang menuju fossa ovalis.
Anulus (kanalis) ini dibentuk oleh: lig. inguinale, lig. lacunare Gimbernati, fascia
pectinea dan vasa femoralis
12) Nervus ileohipogastrika (T12, L1) dan n. ileoinguinalis (L1)
Funiculus Spermaticus (spermatic
cord), terdiri dari:
1. Nervus: Ileoinguinal,
genitofemoral dan serat-serat
simpatis
2. Arteri: Cremaster, Testikular,
Arteri yang menuju vas deferens
3. Vena: Pleksus Pampiniformis
4. Muscle: Cremaster
5. Vas deferens

Oke, sekarang kita mulai membicarakan tentang hernia inguinal lateralis. Jadi hernia ini
merupakan protusi organ intraabdominal yang melalui anulus inguinalis intenus melewati
canalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis eksternus kemudian masuk ke
scrotum. Hernia ini dikenal juga sebagai hernia inguinalis indirek, karena organ
intraabdominal itu (usus halus pada umumnya) tidak langsung menonjol ke permukaan luar
abdomen, melainkan melewati celah terowongan yang disebut canalis inguinalis.

Skema yang menggambarkan perbedaan antara Hernia Ing. Indirek (kiri) dengan
Hernia Ing. Direk (kanan)

Nah, hernia inguinalis indirek ini penyebab tersering adalah karena kongenital. Untuk
memahami patofisiologi hernia inguinalis indirek ini, kita perlu paham tahapan embriologi
groin. Testis, yang berasal dari rongga abdomen, bermigrasi ke bawah dan mendorong
lipatan peritoneum, processus funiculus, atau processus vaginalis. Proses obliterasi
(penutupan jalan masuk itu) akan terjadi pada trimester akhir kehamilan. Kegagalan
involusi ini membuat saluran terbuka untuk pembentukan hernia inguinalis indirek.
Juga ada faktor-faktor lain berperan dalam memungkinkan struktur intraabdominal
memasuki kantung ini.
Selain hernia inginalis indirek, akan terjadi suatu keadaan tertentu bila daerah pada jalan
turunnya testis ini terganggu saat obliterasi seperti hydrocel, cysted hydrocel, maupun
gabungan hydrocel dan hernia. Seperti terlihat pada gambar dibawah ini.

Proses desensus testis dan keadaan abnormal obliterasi

Beberapa abnormalitas akibat gangguan obliterasi

Gambaran anatomis hernia inguinalis indirek Usus keluar Melalui lapisan 1) Peritoneum
2) Fascia transv 3) MTA 4) MOI 5) M.O.E.

Gejala Klinis Hernia Inguinalis Indirek

Didapat dari Anamnesa:
1) Benjolan di pelipatan paha atau skrotum yang
timbul bila berdiri, mengejan atau batuk
2) Bilabenjolan tidak ada  test VALSAVA 
timbul hernia (keluar)
3) Benjolan menghilang bila berbaring
4) Kadang benjolan tidak bisa kembali (tidak bisa
hilang)
5) Kadang-kadang nyeri (kemeng)
6) Akan timbul karena pekerjaan penderita, dan penyakit lain yang dapat menyebabkan
tekanan intraperitoneal meningkat: batuk, gangguan miksi, defekasi
7) Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain
Pemeriksaan Status Lokalis:
Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
a) ZIEMAN TEST:
1. Apabila hernia pada bagian kanan maka diperiksa
dengan tangan kanan
2. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada:
- Jari ke 2 maka kemungkinan hernia ing. lateralis
(indirek)
- Jari ke 3  hernia ing. medialis (direk)
- Jari ke 4  hernia femoralis.
b) FINGER TEST: Hati-hati dan selektif karena dapat
memperlebar canalis inguinalis terutama pd anak.
Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5
1. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus
ke canalis inguinalis
2. Penderita disuruh batuk:
- Bila impuls di ujung jari  Hernia ing. lateralis
- Bila impuls di samping-jari  Hernia ing.
medialis
c) THUMB TEST:
1. Anulus internus ditekan dengan ibu jari
2. Penderita disuruh mengejan
- Bila keluar benjolan berarti Hernia ing.
medialis
- Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia ing.
lateralis

Pasien penderita hernia inguinalis indirek yang

keluar hingga masuk scrotum (hernia skrotalis)

Pemeriksaan Lain yang berhubungan dgn hernia

Mencari kemungkinan adanya peningkatan tekanan intraperitoneal yang menyebabkan
hernia. Mencari kelainan lokalis lain yang mengakibatkan pasien terus mengejan.
a) Toucher Rectum (colok dubur): cek Benign Prostat Hyperplasia (BPH), stenosis anal.
Tumor.
b) Thoraks: adakah batuk (kronis) atau asma?
c) Abdomen: adakah ascites atau tumor pada abdomen?
d) Genitalia eksterna: adakah striktura urethra, phymosis?
Diagnosis Banding Hernia Inguinalis Lateralis
- Hernia inguinalis medialis dan femoralis
- Limfadenitis
- Abses dingin dari spondilitis (tuberkulosis)
- Varikokel (biasanya di sebelah kiri)
- Tumor testis, orchitis
- Kriporkhismus
Pengobatan Hernia Inguinalis Lateralis
1) Operasi, pilihan terbaik untuk mencegah kekambuhan  HERNIOPLASTY,
herniotomi disertai tindakan plastik, pilihan teknikya:
a) Bassini
b) Halstedt
c) Fergusson
d) Shouldice
e) Pemakaian mesh (Lichtenstein), metode yang sering digunakan
f) Laparoskopik, metode yang sering digunakan
Untuk bayi/anak tdk perlu tindakan plastik, cukup potong dan ligasi tinggi dan
persempit (tightening) anulus internus (Operasi Marcy)
2) Non-operatif (konservatif) bila ada kontraindikasi (Penyakit jantung berat) atau
pasien menolak operasi  SABUK TRUSS, kadang menyebabkan iritasi dan hematom

Sabuk Truss dan cara pemakaiannya

Operasi Hernia teknik Edoardo BASSINI (1887), yaitu
Menjahit conjoined tendon dan lig. inguinale

https://www.youtube.com/watch?v=GciYSjdLR-w

Teknik hernioplasty cara Shouldice (1953)

https://www.youtube.com/watch?v=_6t0WCm-teM
 Teknik operasi pemasangan MESH polypropylene (Lichtenstein),
Mesh merupakan jaring2 berasal dari nilon sebagai penahan.

Teknik Laparoskopik pemasangan Mesh:

1) IPOM: Intra Peritoneal on lay of Mesh
2) TAPP: Trans Abdominal Pre Peritoneal Mesh technique
3) TEP: Total Extra Peritoneal Mesh placement

B. HERNIA INGUINALIS MEDIALIS (DIREK)

Hernia inguinalis medialis dapat dibedakan dari hernia inguinalis lateralis berdasakan
posisinya relatif terhadap vasa epigastrica inferior. hernia inguinalis medialis ini
merupakan protusi organ intraperitoneal (usus) pada daerang inguinal di sebelah medial
vasa epigastrica inferior atau di trigonum Hasselbach.
Seperti yang dijelaskan sebelumnya mengenai hernia indirek, hernia inguinalis medialis ini
merupakan hernia direk, makanya ia memiliki nama lain hernia inguinalis direk sebab isi
dari hernia tidak melewati suatu kanal (canalis inguinalis). Perbedaan skemanya dapat
dilihat di gambar yang sebelumnya sudah ditunjukkan.
Faktor penyebab tersering ialah tekanan intraperitoneal yang meningkat dan kelemahan
dinding perut.
 Anatomi Trigonum Hasselbach, dengan batas medial: tepi leteral m. rektus abdominis, batas
lateral: vasa epigastrica inferior dan batas caudal: lig. Inguinale.

Tanda-Tanda Klinis Hernia Inguinalis Medialis:

1) Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum
2) Benjolan keluar masuk dengan mudah
3) Jarang didapat pada wanita atau anak-anak
4) Sering terjadi pada orang tua (diatas 40 tahun)
5) Biasanya bilateral
6) Benjolan keluar melalui Segitiga Hasselbach, langsung melalui anulus eksternus
7) Jarang terjadi Inkarserata (komplikasi terjepit)
Pengobatan Hernia Inguinalis Medialis:
a) Bila benjolan kecil, tak perlu
tindakan
b) Bila benjolan besar atau
mengganggu:
- Konservatif  sabuk Truss
- Operasi: HERNIOPLASTY,
kantong hernia dicari di dalam
segitiga Hasselbach
C. HERNIA FEMORALIS
Hernia ini masuk melalui pintu di anulus femoralis
masuk ke canalis femoralis, tempat jalan masuk yang
sama dengan vasa dan nervi femoralis. Insidensi lebih
banyak terjadi pada wanita.
Predisposisi: banyak anak, berat badan turun, dan
tonus otot menurun
Gejala Klinis:
1) Wanita lebih banyak dari lelaki (3:1)
2) Bentuk bulat di bawah ligamentum inguinale di
sebelah medial dari vasa femoralis
3) Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa ovalis
4) Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia keras yaitu lig. inguinale, Lig.
lacunare gimbernati, vasa femoralis dan fascia pectinea.

Anatomi hernia femoralis

Diagnosis Banding Hernia Femoralis: hernia inguinalis lateralis dan medialis, varises
vena saphena, limfadenopati, lipoma
Pengobatan Hernia Femoralis:
 1) Sebaiknya operasi karena sering inkarserata
2) Tehnik operasi melalui inguinal atau dapat pula melalui femoral atau kombinasi
keduanya
Diagnosis Banding (DD) pada hernia di inguinal
Hernia Inguinalis Hernia Inguinalis Hernia Femoralis
Lateralis (indirek) Medialis (direk)
Penyebab Congenital + Acquired Acquired Acquired
Umur Anak/Dewasa muda Dewasa-Tua Dewasa-Tua
Pria>Wanita Pria>Wanita Wanita>Pria
Bentuk Lonjong botol Oval/Bulat Oval/Bulat
Letak Diatas Lig. ing. sampai Diatas Lig. ing. tidak Dibawah Lig. ing.
Scrotum sampai Scrotum sampai Fossa Ovalis
Mengejan Keluar dari lateral ke Langsung di medial Di medial dari vasa
medial lambat cepat femoralis
Kembalinya lambat Kembalinya cepat
Thumb Test Tidak keluar benjolan Keluar Keluar
Finger Test Impuls di ujung jari Impuls di sisi/samping -
jari

D. HERNIA UMBILICALIS
Hernia ini memiliki tempat penonjolan
pada umbilicus. Kebanyakan
penyebabnya adalah kongenital.
Penyebab:
- Kongenital: terjadi sejak lahir.
- Acquired: multiple pregnancy,
ascites, obesitas, tumor abdomen
besar.
Gejala Hernia Umbilicalis pada Anak:
- Bila menangis umbilikus menonjol
- Jarang terjadi inkarserata.
- Bila diameter < 2 cm lubang menutup sendiri
- Terapi dibantu dengan pemasangan uang logam, bila >2 cm sebaiknya operasi
Gejala Hernia Umbilicalis pada Dewasa:
- Mual-mual dan kadang muntah
- Nyeri di perut bagian atas
- Benjolan berbentuk bulat, isi kantong omentum, lobulated seperti lipoma
- Kadang mengalami inkarserata
- Terapi dengan operasi teknik Mayo
E. HERNIA EPIGASTRICA
Kantong keluar melalui linea alba diantara
xyphoid dan umbilikus, karena adanya
kelemahan atau tempat keluarnya nervus dan
pembuluh darah. Benjolan berisi
preperitoneum fat, usus, atau omentum.
Keluhan kadang nyeri epigastrium, menjalar
kebelakang, kadang disertai mual-muntah.
Pada perabaan ada massa lunak, kadang
membesar bila mengejan.
DD: lipoma, fibroma dan neurofibroma.
Terapi: eksisi kantong dan menutup defect.

Gambaran hernia epigastrica dan penampangnya

F. HERNIA SIKATRIKALIS
Hernia timbul akibat operasi
laparotomi, appendektomi,
kholesistektomi, nefrectomi. Saat
penyembuhan kulit menutup tapi
fascia atau otot tidak menutup lalu
timbul hernia.
Faktor penyebab:
- Umur (tua)
- Keadaan umum jelek
- Obesitas
- Infeksi
- Ascites
- Tekanan intraabdominal naik
- Kesalahan operator, pemilihan bahan jahitan
Terapi: pasang korset, operasi.
G. HERNIA OBTURATORIA
Termasuk hernia interna, diagnosis sukar ditegakkan,
biasanya ditemukan saat operasi ileus. Kantung
hernia masuk melalui foramen obturatoria.
Gejala klinis: mendadak nyeri perut, mual dan
muntah, flatus (-), defekasi (-) adanya tanda-tanda
ileusobstruksi. Kurang lebih 50% nyeri menjalar ke
lutut.

Diagnosis:
- Tes Howship Romberg (paha dan lutut diekstensi – adduksi atau endorotasi)
nyeri: (+)
- VT/RT: adanya benjolan pada sisi kanan/kiri
Terapi: Laparotomi–tutup defect.
H. HERNIA HIATAL
Merupakan hernia interna,
disebabkan adannya kelemahan
ligamentum phrenoesophageal,
lambung masuk ke rongga toraks
melalui hiatus esopagus.
Ada 3 tipe:
1) Sliding  bagian distal
oesopagus dan cardia masuk
(bergeser naik) ke rongga
toraks
2) Paraesofageal  defek pada
paraesofageal membran sehingga lambung menonjol ke toraks
3) Kombinasi keduanya
Tanda-Tanda Klinis:
A) Sliding Hernia
- Nyeri dada
- Regurgitasi
- Tanda esofagitis
- Tekanan sfingter menurun
- Pemeriksaan pH rendah
B) Paraesofagus
- Jarang ada gejala
 - Kadang dysphagia
- Rasa kembung
- Nyeri epigastik
- Bila terjepit timbul inkarserata
Diagnosis:
a) Chest X ray: air fluid level di belakang mediastinum pada foto lateral
b) Barium swallow (intake)
c) Esofago gastro duodenoskopi
d) Manometri dari esofagus
Terapi:
1) Operasi mengembalikan lambung dan esofagus distal ke dalam abdomen
2) Menutup defek (lubang hernia)
3) Pencegahan refluks dengan melakukan tindakan NISSEN atau D. OR. yaitu
funduplikasi (plikasi fundus lambung melingkari esofagus)

KOMPLIKASI HERNIA
1. Irreponible (irreducable), adalah hernia yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa
adanya gangguan pasase (ileus) dan/atau vaskuler.
2. Inkarserata, adalah irreponible dimana isi kantong terjepit pada daerah cincin hernia
sehinnga terjadi gangguan pasase dan/atau vaskuler.
3. Strangulata, adalah irreponible disertai gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi
dengan gejala nyeri di daerah benjolan, kemerahan, kadang isi kantong nekrosis.

Inkarserata Strangulata
ISTILAH-ISTILAH PADA HERNIA
1) Hernia kompleta: kantong hernia inguinalis lateralis menonjol sampai diluar anulus
eksternus
2) Hernia inkompleta: kantong belum mencapai anulus eksternus
3) Hernia Litre: hernia yang isi kantongnya suatu divertikel Meckel
4) Hernia Richter: isi kantong sebagian dari dinding usus, walau inkarserata kadang tidak
mengalami gangguan pasase usus
5) Sliding hernia (englissade): adalah hernia isi kantong suatu organ retroperitoneal,
contoh: buli-buli, sekum
6) Pantaloon hernia: adalah hernia ing. med. Dan hernia ing. lat, berada dalam satu sisi
7) Maydel (Wlis) hernia: adalah hernia inkarserata isi (usus) terjepit berbentuk huruf
‘W’, perlu eksplorasi usus yang di dalam bisa terjadi nekrosis
8) Reposition en mass: adalah hernia inkarserata karena dipijat (dicoba memasukkan)
benjolan seolah-olah kembali, tapi tidak masuk ke rongga peritoneum, masih ada
jepitan oleh cincin hernia

Hernia Littre dan hernia Maydel (Wlis)

Hernia Richter

Reposition en mass (Reduction en mass)

 Pada hernia tipe Maydl (Wlis) perlu diperhatikan:
Bagian dalam dari usus yang terjepit:
- Perlu eksplorasi bagian dalam dengan memotong
cincin hernia
- Biasanya bagian dalam lebih ischemia sehingga
memerlukan tindakan reseksi
- Usus yang terjepit dikatakan baik (viable) apabila
warna menjadi kemerahan, adanya peristaltik dan
pulsasi arteri mesenterika

Pada hernia inkarserata, benjolan hilang/masuk perlu masuk RS untuk observasi:

1. Isi kantong masuk apakah membaik, terutama pada penderita operasi elektif dengan
persiapan
2. Isi kantong masuk tapi usus nekrosis  perforasi PERITONITIS Operasi emergency
3. Isi kantong seolah-olah masuk, penderita masih nyeri dan kembung ada tanda
ileusobstruksi (REPOSITION EN MASS) harus segera dioperasi.