Anda di halaman 1dari 1

Yayasan Wreda Sejahtera (YWS) Bali

Alamat Sekretariat Jl. Menuh no 1 Denpasar, Telp : 0361-7426188

PERMOHOHAN MENJADI WARGA USIA LANJUT

YAYASAN WREDA SEJAHTERA BALI

1. Nama : ………………………………………………………

2. Umur . tgl .lahir : ………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………

4. Golongan Darah : ………………………………………………………

5. Status Perkawinan : ………………………………………………………

6. Agama : ………………………………………………………

7. Pekerjaan : ………………………………………………………

8. Alamat : …………………………………………………….

9. Telepon : …………………………………………………….

10. Jumlah anak yang masih di tanggung : ………………………………………………………

Syarat : Umur diatas 55 tahun

Pas Foto = 2 x 3 = 2 lembar.

Pas foto = 4 x 6 = 1 lembar.

Cabang ……………….. , ………………..

Pemohon

(……………………………)

Anda mungkin juga menyukai