Blangko Suket-Super Izin Seleksi-Ibel (Non PT)
Blangko Suket-Super Izin Seleksi-Ibel (Non PT)
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………..
Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten Kulon Progo :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat, Gol/ru : ................................................................
Instansi : ................................................................
Penyelenggaraan pendidikan bagi yang dinyatakan lulus seleksi, akan dilaksanakan dengan ketentuan :
1. Diluar jam kerja dan tidak akan mengganggu tugas-tugas kedinasan.
2. Bertempat di sekolah induk dan bukan merupakan kelas jauh atau sejenisnya, yang bertentangan
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam pelajaran setiap semester sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari Surat Keterangan ini terbukti tidak benar, maka Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo secara sepihak dapat membatalkan surat izin seleksi/izin belajar ini dan menolak civil effect ijazah
yang diperolehnya serta tidak dapat dan tidak akan akan dipergunakan untuk pengembangan karier bagi
yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan permohonan izin seleksi belajar/izin belajar.
.......................... , ..................................................
..................................................
_________________________
..................................................
1
Contoh Surat Pernyataan Permohonan Izin Seleksi Belajar/ Izin Belajar
(Untuk Non Pendidikan Tinggi)
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam mengikuti proses kegiatan belajar
mengajar akan sepenuhnya mentaati ketentuan :
Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar, maka Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo secara sepihak dapat membatalkan surat izin seleksi/izin belajar ini dan menolak civil effect ijazah
yang saya peroleh serta tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier dan saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan permohonan izin seleksi
belajar/izin belajar.
_________________________ _________________________
NIP ............................................. NIP .............................................