PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

KECAMATAN GALANG
KANTOR KEPALA DESA LANTAPAN
Alamat : Jl. Dulian No. 69 Desa Lantapan Kec. Galang Kab. Tolitoli

Nomor : 148/Pem-DLt/KG/P.LPJ/XI/2016 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepala Lapas Kelas IIb Tolitoli
Prihal : Permohonan Izin Di-
Tolitoli

Dengan hormat.
Yang bersangkutan di bawah ini
Nama : Atto
Tempat Tgl Lahir : Wajo, 2 Nov 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Bulokus Desa Lantapan

Dengan ini Kami dari pihak keluarga Bermohon kepada Kepala Lapas Tolitoli agar
kiranya diberikan izin kepada saudara Samsul Bachri, untuk menghadiri Acara Akad Nikah
anak kami Muliana Bin Lakanna yang mana Wali Nikah di Percayakan Kepada Saudara
Samsul Bachri selaku saudara dari Lakanna (Alm).

Besar harapan kami kepada Bapak Kepala Lapas Tolitoli, kiranya Surat Izin ini Dapat
dipertimbangkan

Demikian surat Izin ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Di Keluarkan di : Lantapan
Pada Tanggal : 9 November 2016

A.n. Kepala Desa

Sekdes

MAHMUD, S.Pt
Nip : 197204072009060 1 004