ENAMEL MATRIX DERIVAT : STUDI KLINISRingkasan

PENDAHULUAN
Selama bertahun-tahun, penggunaan biologis (faktor pertumbuhan) sangat
penting dalam praktik sehari-hari. Sejumlah besar penelitian in vitro, in vivo,
dan uji klinis tersedia untuk protein matriks email (EMPs) yang sekarang
mencakup lebih dari dua dekade. tujuan dari bab 14 adalah untuk
memperkenalkan latar belakang biologis dari enamel matrix derivative (EMD),
bab ini memberikan indikasi yang relevan secara klinis untuk penggunaan EMD
dalam terapi regeneratif periodontal.
Regenerasi periodonsium yang hilang tetap menjadi tujuan akhir dalam
terapi regeneratif periodontal. Sejumlah besar teknik termasuk modifikasi
permukaan akar, pencangkokan tulang, dan regenerasi jaringan terpandu (GTR)
telah digunakan untuk sebagai terapi periodontal regeneratif. Pada tekhnik ini,
banyak Keterbatasan dan komplikasi yang terkait, walaupun tidak
mengherankan bahwa pencarian biomaterial ideal yang mampu benar- benar
meregenerasi jaringan periodontal terus berlanjut. EMD diperkenalkan ke
kedokteran gigi 20 tahun yang lalu.
Pada bab ini merangkum penelitian klinis sejak dan menyediakan
algoritma berbasis bukti untuk indikasi klinis EMD yang digunakan sendiri atau
dalam kombinasi dengan bahan pencangkokan tulang atau membran
penghalang.

Keamanan EMD
Keselamatan pasien adalah yang terpenting dalam pengaturan klinis.
Penting untuk dicatat bahwa amelogenin dikodekan oleh gen yang sangat lestari
di berbagai spesies termasuk babi dan manusia. Akibatnya, tidak ada
ketidakcocokan atau reaksi alergi setelah pengobatan dengan EMD telah
dilaporkan hingga saat ini dalam pengaturan klinis apa pun.
Mengikuti studi multisenter yang mengevaluasi potensi sensitisasi setelah
dua aplikasi EMD, 376 pasien di 11 program berbasis universitas dan 5 praktik
swasta dirawat dengan open flap debridement , pengkondisian akar, dan
pengaplikasian EMD. Tidak ada komplikasi yang merugikan yang dilaporkan
akibat penerapan EMD. Hasil dari penelitian ini lebih lanjut menunjukkan
bahwa pengobatan defek intrabony dengan EMD menghasilkan pengurangan
kedalaman poket (PD) yang signifikan dan peningkatan tingkat perlekatan klinis
(CAL).5 Setelah studi pendahuluan pada manusia, EMD kini telah digunakan
untuk pengobatan berbagai defek di lebih dari 60 uji klinis acak (RCT). Tidak
ada reaksi alergi pasien atau efek samping yang pernah dilaporkan selama
periode 20 tahun ini.

Efek pada Penyembuhan Luka

Pada beberapa penelitian, mengkarakterisasi kemampuan
penyembuhan luka awal EMD dalam pengaturan klinis. Dalam studi acak double
masked, split-mouth, kontrol plasebo, 28 pasien periodontitis kronis dilakukan
scaling dan root planing (SRP) kemudian diikuti dengan penerapan asam
etilendiamintetraasetat (EDTA) dan perawatan dengan EMD versus propilen
glikol alginat (PGA). Setelah periode 1, 2, dan 3 minggu, semua site diperiksa
ulang termasuk skala analog visual (VAS) untuk menilai derajat pasca
perawatan.
Hasilnya menunjukkan bahwa EMD yang dioleskan memiliki efek positif pada
awal luka jaringan lunak periodontal sebagaimana ditentukan oleh proporsi
pasien yang melaporkan skor VAS 20.
Tonetti dkk juga mengevaluasi penyembuhan, morbiditas pascaoperasi,
dan persepsi pasien tentang hasil setelah terapi regeneratif defek intrabony
dalam. Dalam penelitian ini, aplikasi pengawetan papila digunakan untuk
mendapatkan akses dan penutupan primer. Setelah debridement dan root
conditioning, EMD diterapkan pada subjek uji dan dihilangkan pada kontrol.
Penyembuhan dipantau 1, 2, 3, 4, 6, dan 12 minggu setelah operasi. Selama 12
minggu pertama penyembuhan, kepadatan jaringan lunak supracrestal dievaluasi
dengan sistem analisis citra densitometrik berbantuan komputer menggunakan
radiografi underexposed yang diambil pada 34 pasien. Persepsi pasien juga
dievaluasi dengan kuesioner segera setelah prosedur, pada saat pengangkatan
jahitan 1 minggu kemudian, dan pada 1 tahun. Ditemukan bahwa hingga 6
minggu pasca operasi, kepadatan jaringan lunak secara signifikan lebih tinggi
pada subyek yang diobati dengan EMD sehubungan dengan kontrol. Satu tahun
setelah selesainya operasi, pasien melaporkan tingkat kepuasan yang tinggi
dengan hasilnya. Temuan ini menunjukkan peningkatan sebelumnya dalam
kepadatan jaringan lunak setelah penerapan EMD.
Studi ketiga tentang penyembuhan luka jaringan lunak setelah operasi
periodontal gagal menunjukkan efek positif yang signifikan secara statistik
setelah perawatan dengan EMD. Oleh karena itu, masih sulit untuk menarik
kesimpulan tentang sifat penyembuhan luka dari studi klinis yang dilakukan
dalam kedokteran gigi pada penyembuhan jaringan lunak, karena sebagian besar
parameter umum yang digunakan dalam kedokteran gigi melibatkan
penyembuhan jaringan keras. Namun, literatur yang tersedia tentang Xelma
(Mölnlycke) bersama dengan studi in vitro sangat menyarankan bahwa EMD
dapat meningkatkan penyembuhan luka jaringan lunak, meskipun ini
mungkin sulit untuk dievaluasi secara kuantitatif dalam pengaturan klinis.

Hasil Klinis Setelah Terapi Periodontal Non-Bedah

Sampai saat ini, hanya dua studi klinis acak terkontrol plasebo yang
mengevaluasi efek EMD sebagai tambahan untuk terapi periodontal non-bedah
(yaitu, SRP). Dalam kedua studi, kegagalan EMD menunjukkan efek yang
menguntungkan. Oleh karena itu, dianjurkan agar EMD dikombinasikan dengan
terapi bedah periodontal. Pedoman perawatan dalam bab ini meninjau indikasi
klinis yang mendukung terapi periodontal regeneratif dengan EMP.

b c

Gambar 15-1 defek intrabony diobati dengan Emdogain (Straumann) saja.

(a)Radiografi pra operasi menunjukkan defek.(b)Pandangan intraoperatif dari
defek intrabony.(c) Radiografi pasca operasi menunjukkan regenerasi defek.
(Kasus dilakukan oleh Dr Anton Sculean.)

Hasil Klinis pada Defek Infraboni

Kegunaan EMD Tunggal

Indikasi utama EMD adalah untuk regenerasi defek intrabony (Gambar
15-1). Heijl dkk mempublikasikan studi acak dengan kontrol plasebo yang
mengevaluasi efektivitas EMD untuk pengobatan defek intrabony. Dalam
penelitian tersebut, defek intrabony yang terletak di kontralateral diobati dengan
open flap debridement (OFD) saja atau dengan aplikasi tambahan EMD. Setelah
36 bulan penyembuhan, hasilnya menunjukkan bahwa EMD secara signifikan
meningkatkan perolehan CAL dan PD. Disimpulkan juga dari analisis radiografi
bahwa peningkatan pertumbuhan tulang yang progresif setelah aplikasi dengan
EMD adalah sebesar 2,6 mm (66% ll) pada akhir periode evaluasi bila
dibandingkan dengan defek kontrol, yang tidak menunjukkan peningkatan tulang
yang signifikan. Sebuah studi klinis terkontrol berikutnya lebih lanjut
menunjukkan bahwa OFD dalam kombinasi dengan EMD menyebabkan defek
tiga kali lebih besar bila dibandingkan dengan OFD saja. Manfaat tambahan
setelah prosedur regeneratif menunjukkan bahwa EMD menyebabkan kepadatan
jaringan lunak supracrestal yang secara signifikan lebih tinggi dalam tiga studi
klinis.
Tonetti dkk meneliti penggunaan EMD dalam terapi regeneratif defek
intraboni dalam pada 172 pasien dengan periodontitis kronis lanjut di
sebanyak 12. Semua pasien memiliki setidaknya satu defek intrabony minimal
3 mm. Prosedur pembedahan termasuk akses untuk instrumentasi akar baik
menggunakan aplikasi pengawetan papila yang disederhanakan atau
dimodifikasi untuk mendapatkan adaptasi jaringan yang optimal dan
penutupan primer. Setelah debridement, akar dikondisikan selama 2 menit
dengan gel yang mengandung 24% EDTA diikuti dengan penerapan EMD pada
subjek uji (dihilangkan dalam kontrol). Rata-rata, nilai uji memperoleh CAL 3,1
± 1,5 mm, sedangkan defek kontrol menghasilkan perolehan CAL yang jauh
lebih rendah sebesar 2,5 ± 1,5 mm. Saku pengurangan juga secara signifikan
lebih tinggi pada kelompok EMD (3,9 ± 1,7 mm) bila dibandingkan dengan
kontrol (3,3 ± 1,7 mm). Hasil percobaan ini menunjukkan bahwa bedah
periodontal regeneratif dengan EMD menawarkan manfaat tambahan dalam hal
peningkatan CAL, pengurangan PD, dan prediktabilitas hasil sehubungan dengan
pelestarian papila saja.16Di sisi lain, satu uji klinis acak, tersamar ganda, kontrol
plasebo gagal menunjukkan keuntungan dari pengobatan dengan EMD bila
dibandingkan dengan plasebo untuk pengobatan defek intrabony.

Menggunakan EMD atau GTR

Serangkaian eksperimen lainnya berfokus terutama pada perbandingan
penggunaan EMD dengan GTR menggunakan membran yang tidak dapat diserap
atau yang dapat diserap. Hasil dari studi ini menunjukkan bahwa penggunaan EMD
atau GTR menghasilkan hasil yang sebanding dan bahwa kedua perawatan
menghasilkan peningkatan CAL dan defek ll yang jauh lebih tinggi bila
dibandingkan dengan OFD saja untuk perawatan defek intraboni tunggal. Setelah
itu, penggunaan EMD dalam kombinasi dengan antibiotik atau agen pengkondisi
akar diselidiki. Ditemukan bahwa penggunaan EMD dalam kombinasi dengan
pemberian rejimen antibiotik pasca operasi (yaitu, amoksisilin dan
metronidazol), penghambat siklooksigenase-2 selektif, atau pengkondisian akar
EDTA tidak meningkatkan regenerasi periodontal.
Menariknya, serangkaian penelitian baru sekarang telah melaporkan
bahwa efek EMD dapat dimaksimalkan ketika teknik bedah invasif minimal
diterapkan, sehingga meningkatkan stabilitas luka awal sambil meminimalkan
morbiditas pasien. Konsep-konsep ini telah menjadi dasar dari penelitian yang
lebih terfokus dalam beberapa tahun terakhir, dan penyelidikan di masa depan
bertujuan untuk memulihkan jaringan periodontal yang hilang melalui operasi
invasif minimal, seperti yang dibahas kemudian dalam bab ini. Sementara hasil
awal menjanjikan, evaluasi lebih lanjut dalam skala besar, uji klinis terkontrol
multisenter masih diperlukan.

Singkatnya, hasil yang membandingkan EMD dan GTR tidak

menunjukkan hasil yang berbeda secara signifikan di sebagian besar laporan
mengenai pengobatan defek intrabony tunggal. Laporan dari prospektif,
multicenter, uji klinis terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa
pengobatan dengan GTR menggunakan membran bioabsorbable, bagaimanapun,
menunjukkan lebih banyak komplikasi bedah, sebagian besar paparan membran,
sedangkan yang diobati dengan EMD menunjukkan komplikasi yang lebih
sedikit. Data ini menunjukkan bahwa meskipun penggunaan EMD umumnya
ditandai dengan peningkatan regenerasi periodontal dengan atau tanpa
penggunaan membran, faktor anatomi seperti konfigurasi defek tampaknya
memainkan peran penting dalam regenerasi periodontal yang diinduksi EMD.
Konsep ini dibahas lebih lanjut di bagian “Pedoman Perawatan Klinis untuk
EMD.”
Menggunakan kombinasi EMD dengan membran penghalang atau
bahan okulasi
Meskipun banyak studi klinis telah memberikan bukti untuk
perbaikan klinis dan radiografi substansial setelah penerapan EMD tunggal (lihat
Gambar 15-1), kekhawatiran mengenai sifat EMD yang kental, yang mungkin
tidak cukup untuk mencegah kolaps ap dan mempertahankan ruang untuk
regenerasi periodontal, telah ditingkatkan. Untuk mengatasi keterbatasan
potensial ini dan meningkatkan hasil klinis, berbagai kombinasi EMD dengan
membran penghalang dan/atau bahan pencangkokan telah diuji.
Lebih dari 20 tahun yang lalu, penelitian awal menilai pengobatan defek
intraboni tunggal setelah pengobatan dengan EMD, GTR, atau kombinasi
keduanya. Meskipun hasil menunjukkan bahwa ketiga prosedur regeneratif
menghasilkan peningkatan parameter klinis yang jauh lebih tinggi dibandingkan
dengan operasi flap konvensional, tidak ada manfaat tambahan yang dapat
diamati untuk pengobatan gabungan EMD plus GTR. Hasil yang sebanding juga
dilaporkan oleh kelompok lain, sehingga menunjukkan bahwa untuk pengobatan
defek intraboni mandiri tunggal, penggunaan tambahan membran penghalang
dalam kombinasi dengan EMD tidak menghasilkan perbaikan tambahan jika
dibandingkan dengan EMD saja atau dengan GTR saja.
Mengingat hal ini, lebih banyak penelitian diarahkan untuk
menggabungkan EMD dengan bahan pencangkokan tulang (Gbr 15-2). Bab ini
memberikan gambaran singkat tentang uji klinis yang menyelidiki penggunaan
EMD plus bahan pencangkokan tulang.
Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis baru-baru ini pada 12
penelitian yang melaporkan pada 434 pasien menemukan bahwa kombinasi
tulang bahan pencangkokan ditambah EMD menyebabkan hasil yang lebih baik
secara statistik. Dalam penelitian tersebut, peningkatan CAL rata- rata sebesar
3,76 ± 1,07 mm (median 3,63 mm; interval 95% [CI] 3,51-3,75 mm) setelah
perawatan dengan EMD plus cangkok tulang dan 3,32±1,04 mm (median 3,40
mm; 95% CI 3,28-3,52 mm) setelah pengobatan dengan MED tunggal. Rerata
pengurangan PD diukur 4,22 ± 1,20 mm (median 4,10 mm; 95% CI 3,96-4,24
mm) di lokasi yang diobati dengan EMD plus cangkok tulang dan 4,12±1,07 mm
(median 4,00 mm; 95% CI 3,88-4,12 mm) pada situs diobati dengan EMD
tunggal. Menarik untuk dicatat, bagaimanapun, adalah bahwa sementara
kombinasi dari beberapa bahan pencangkokan tulang dengan EMD tampaknya
mendukung regenerasi periodontal, banyak penelitian lain menunjukkan tidak
ada manfaat tambahan jika dibandingkan dengan bahan pencangkokan tulang
saja atau dengan EMD saja.
Sampai saat ini, hanya dua studi klinis yang melaporkan kombinasi EMD
dengan tulang autogenous (AB).39,45Dalam studi paralel dari 28 lesi
intraosseous, kombinasi EMD dengan AB tidak menawarkan keuntungan yang
signifikan secara statistik bila dibandingkan dengan EMD saja.39Dalam studi
kedua yang mengevaluasi defek intraboni dua dan tiga dinding,45kombinasi
EMD dengan AB menyebabkan perbedaan yang signifikan secara statistik (Tabel
15-1).39–60Demikian pula, kombinasi EMD dengan allograft tulang telah
diselidiki dalam lima studi klinis.44,52,53,55,57 Secara umum, efek EMD
menunjukkan keuntungan yang signifikan dalam tiga studi klinis jika
dibandingkan dengan alograft tulang kering beku demineralisasi (DFDBA) saja
atau EMD saja. Tidak ada perbedaan rata-rata PD atau perubahan CAL rata-rata
yang diamati pada dua penelitian lain (lihat Tabel 15-1).
DBBM, mineral tulang sapi yang dideproteinisasi; BG, kaca bioaktif; DFDBA,
allograft tulang kering beku demineralisasi; -TCP, -trikalsium fosfat; BCP,
kalsium fosfat bifasik; SM, keramik tulang; HA, hidroksiapatit; FDBA, allograft
tulang beku-kering; SBG, cangkok tulang sintetis; NS, tidak signifikan.

Gambar 15-3 Situs dengan defek intraboni tipe melingkar yang dalam, besar,
diobati dengan kombinasi EMD dan NBM. (a) Radiografi pra operasi dengan
kehilangan tulang yang parah dengan nilai CAL 10 mm. (b) Selama
pembedahan, ditemukan defek intraboni tipe sirkumferensial yang dalam dan
besar. (c) Setelah aplikasi EMD pada permukaan akar, defek diisi dengan
campuran EMD dan NBM. (d) Pada 1 tahun, radiografi pasca operasi
mengungkapkan peningkatan kepadatan komponen intrabony. Beberapa partikel
NBM masih dapat dibedakan dengan nilai CAL dari 6 mm.

Gambar 15-4 Penggunaan Emdogain untuk pengobatan resesi Miller Kelas II.
(a)Foto dasar yang menggambarkan beberapa resesi Miller Kelas II.
(b)Hasil dua tahun setelah cakupan resesi dengan EMD dan cangkok
jaringan ikat. (Kasus dilakukan oleh Dr Anton Sculean).

Kombinasi EMD dengan mineral tulang alami (NBM, juga dikenal

sebagai xenograft yang diturunkan dari sapi[BDX],mineral tulang sapi yang
dideproteinisasi [DBBM] atau Bio-Oss [Geistlich]) telah diselidiki dalam lima
studi klinis (Gambar 15-3). Dalam satu studi mengevaluasi defek intrabony lebih
besar dari 6 mm, kombinasi EMD dan NBM menyebabkan peningkatan statistik
rata-rata perubahan PD dan CAL setelah 6 bulan penyembuhan. Dalam empat
studi yang tersisa, variabilitas diamati antara pengobatan dengan EMD dan NBM
bila dibandingkan dengan EMD saja atau NBM saja dalam studi yang
dilaporkan. Zucchelli dkk menemukan bahwa setelah periode penyembuhan 12
bulan, kombinasi EMD dan DBBM menghasilkan peningkatan CAL yang jauh
lebih tinggi (lihat Tabel 15-1). Dalam sebuah studi baru-baru ini oleh Farina dkk
defek intraosseous periodontal diakses dengan pendekatan bukal single-ap (SFA)
dan dirawat dengan EMD atau EMD plus NBM sesuai dengan kebijaksanaan
operator. Baik EMD dengan dan EMD tanpa NBM secara klinis efektif dalam
pengobatan cacat. Penggunaan tambahan NBM di sebagian besar cacat satu
dinding tampaknya mengkompensasi, setidaknya sebagian, untuk karakteristik
tulang yang tidak menguntungkan yang dihasilkan dari prosedur. Kombinasi
EMD dengan bahan pencangkokan tulang sintetis sebagian besar tidak
menunjukkan keuntungan untuk pendekatan kombinasi ini (lihat Tabel 15-1).
Secara umum, Kuru dkk dan De Leonardis dan Paolantonio telah menunjukkan
keuntungan yang signifikan dalam PD rata-rata dan keuntungan CAL rata-rata
untuk pendekatan kombinasi, tetapi lima studi lainnya tidak menunjukkan
keuntungan yang jelas. Penelitian lebih lanjut telah mengkonfirmasi kurangnya
manfaat tambahan dari pengganti tulang sintetis. Oleh karena itu, hasil dari
sejumlah uji klinis menunjukkan variabilitas besar di antara kelompok
pencangkokan tulang yang digunakan (autograft versus allograft versus
xenograft versus alloplast) serta dalam kelompok individu (lihat Tabel 15-1).
Baru-baru ini, menunjukkan bahwa kombinasi biomaterial cangkok dengan agen
biologis termasuk EMD dapat mengurangi resesi pascaoperasi setelah perawatan
defek intraosseous dalam yang diakses dengan SFA.

Hasil Klinis pada Cacat Resesi Menggunakan EMD Tunggal atau sebagai
Tambahan untuk Cangkok Jaringan Lunak
Penggunaan EMD telah diteliti dalam beberapa studi klinis terkontrol
untuk perawatan resesi gingiva Miller Kelas I dan Kelas II pada bukal dengan
menggunakan coronal apikal flap (CAF). Pada sebagian besar kasus,
penggunaan tambahan EMD menyebabkan pembentukan jaringan yang lebih
terkeratinisasi dan stabilitas dengan hasil jangka panjang dibandingkan dengan
CAF tunggal. (Gbr 15-4). Satu studi klinis terkontrol acak yang
membandingkan pengobatan resesi Miller Kelas I dan Kelas II menunjukkan
bahwa setelah periode penyembuhan 2 tahun, penutupan akar lengkap dapat
dipertahankan pada 53% pasien yang diobati dengan EMD versus 23% pada
kelompok kontrol. Hasil yang sebanding dilaporkan dari berbagai kelompok lain
untuk pengobatan cacat resesi Kelas I atau Kelas II Miller, dengan aplikasi
topikal EMD yang mengarah ke hasil yang lebih baik. Studi lain
membandingkan penggunaan EMD untuk graft jaringan ikat (CTG) untuk
pengobatan bukal Miller Kelas I dan Kelas II resesi dengan CAF dan
menunjukkan hasil yang sangat mirip untuk rata-rata penutupan akar setelah 1
tahun. Sebuah penelitian baru- baru ini menyimpulkan bahwa untuk resesi
tunggal, penambahan CTG atau EMD autogenous di bawah CAF meningkatkan
penutupan akar yang lengkap dan dapat dipertimbangkan sebagai prosedur
pilihan untuk gigi anterior dan premolar rahang atas.
Gambar 15-5 Perawatan resesi gingiva menggunakan CAF plus Emdogain.
(a)Pandangan pra operasi kaninus kanan rahang atas dengan resesi
Miller Kelas I.(b) 10 hari setelah perawatan dengan CAF plus
Emdogain.(c)kondisi setelah 3 minggu.(d)kondisi setelah 3 bulan.
(e)kondisi setelah 7 tahun. (Dicetak ulang dengan izin dari Sculean).

Evaluasi histologis dari biopsi manusia pada defek resesi kemudian

dilakukan untuk menganalisis regenerasi periodontal. Ditemukan bahwa
penerapan EMD dalam hubungannya dengan CAF menghasilkan peningkatan
pembentukan sementum akar, ligamen periodontal, dan tulang alveolar,
sementara pengobatan dengan CAF dan cangkok ikat atau CAF saja ditandai
dengan epitel junctional yang panjang dan bahkan tanda-tanda resorpsi akar.
Hasil yang sebanding dilaporkan dalam multicenter, uji klinis terkontrol. Baru-
baru ini, Roman et al mengevaluasi apakah kombinasi EMD dengan cangkok
jaringan ikat subepitel (SCTG) ditambah CAF akan lebih meningkatkan hasil
pengobatan resesi gingiva Kelas I dan II Miller pada 42 pasien. Kedua
perlakuan STCG plus EMD dan SCTG saja menghasilkan penutupan akar rata-
rata akhir yang secara signifikan lebih tinggi daripada awal (masing-masing 2,91
± 0,95 mm dan 2,91 ± 1,29 mm) dan persentase rata-rata penutupan akar yang
tinggi (82,25% ± 22,20% dan 89,75% ± 17,33%, masing-masing) 1 tahun setelah
operasi; namun, perbedaan antara kedua teknik tidak signifikan secara statistik.
Dalam desain split-mouth, Cordaro dkk membandingkan CAF dengan atau tanpa
EMD untuk cakupan beberapa defek resesi gingiva. Pengukuran klinis (panjang
resesi, jaringan keratin, PD, dan CAL) dinilai pada awal dan 6 dan 24 bulan
setelah operasi oleh pemeriksa buta. Pada evaluasi 6 bulan, kedua prosedur
perawatan menunjukkan hasil yang baik dengan peningkatan penutupan akar
yang signifikan (CAF, 80,7% ± 20%; CAF + EMD, 82,8% ± 14%). Tidak ada
perbedaan yang signifikan ditemukan antara kelompok.
 Dengan demikian, akumulasi bukti dari studi ini menunjukkan bahwa
penggunaan EMD saja untuk pengobatan resesi gingiva mampu meningkatkan
regenerasi dan memperbaiki jaringan lunak.
Evaluasi histologis dari biopsi manusia pada defek resesi kemudian
dilakukan untuk menganalisis regenerasi periodontal. Ditemukan bahwa
penerapan EMD dalam hubungannya dengan CAF menghasilkan peningkatan
pembentukan sementum akar, ligamen periodontal, dan tulang alveolar,
sementara pengobatan dengan CAF dan cangkok ikat atau CAF saja ditandai
dengan epitel junctional yang panjang dan bahkan tanda-tanda resorpsi akar.
Hasil yang sebanding dilaporkan dalam multicenter, uji klinis terkontrol. Baru-
baru ini, Roman et al mengevaluasi apakah kombinasi EMD dengan cangkok
jaringan ikat subepitel (SCTG) ditambah CAF akan lebih meningkatkan hasil
pengobatan resesi gingiva Kelas I dan II Miller pada 42 pasien. Kedua
perlakuan STCG plus EMD dan SCTG saja—menghasilkan penutupan akar
rata-rata akhir yang secara signifikan lebih tinggi daripada awal (masing-masing
2,91 ± 0,95 mm dan 2,91 ± 1,29 mm) dan persentase rata-rata penutupan akar
yang tinggi (82,25% ± 22,20% dan 89,75% ± 17,33%, masing-masing) 1 tahun
setelah operasi; namun, perbedaan antara kedua teknik tidak signifikan secara
statistik. Dalam desain split-mouth, Cordaro dkk membandingkan CAF dengan
atau tanpa EMD untuk cakupan beberapa defek resesi gingiva. Pengukuran klinis
(panjang resesi, jaringan keratin, PD, dan CAL) dinilai pada awal dan 6 dan 24
bulan setelah operasi oleh pemeriksa buta. Pada evaluasi 6 bulan, kedua prosedur
perawatan menunjukkan hasil yang baik dengan peningkatan penutupan akar
yang signifikan (CAF, 80,7% ± 20%; CAF + EMD, 82,8% ± 14%). Tidak ada
perbedaan yang signifikan ditemukan antara kelompok.
Dengan demikian, akumulasi bukti dari studi ini menunjukkan bahwa
penggunaan EMD saja untuk pengobatan resesi gingiva mampu meningkatkan
regenerasi dan memperbaiki jaringan lunak.
Gambar 15-6 Indikasi klinis untuk penggunaan EMD dalam bedah periodontal.
Defek intraboni, defek furkasi, dan regenerasi defek resesi semuanya
menunjukkan perbaikan klinis jangka panjang setelah pengobatan dengan EMD
pada indikasi klinis tertentu (Diadaptasi dengan izin dari Miron et al.1).

Hasil yang berpusat pada pasien, penyembuhan luka pasca operasi yang
dinilai dengan kuesioner tentang rasa sakit dan pembengkakan lebih unggul
setelah aplikasi EMD.
Pada defek furkasi kelas II proksimal, penggunaan EMD menyebabkan
tingkat konversi yang lebih tinggi menjadi kelas I bila dibandingkan dengan
OFD saja, meskipun penutupan furkasi lengkap jarang ditemukan. Dalam
percobaan lain pada pengobatan defek furkasi kelas II proksimal, efek OFD plus
pengisian dengan hidroksiapatit (HA)/β-trikalsium fosfat (β-TCP) atau OFD plus
HA/β-TCP plus EMD dievaluasi. Tidak ada perbedaan signifikan yang
dilaporkan antara modalitas pengobatan 6 bulan setelah terapi.
Singkatnya, data terbatas tentang efek EMD dalam terapi furkasi
regeneratif sangat menggembirakan, tetapi lebih banyak bukti dari studi
terkontrol lebih lanjut jelas diperlukan.
Pedoman Perawatan Klinis untuk EMD

Gambar 15-6 menyajikan algoritma yang merangkum penggunaan EMD

dalam bedah regeneratif periodontal. Jika terapi periodontal non-bedah tidak
mengarah pada eliminasi lengkap dari defek periodontal, pasien biasanya untuk
perawatan periodontium regeneratif. Bedah periodontal untuk memperbaiki
jaringan periodontal yang hilang atau hilang, termasuk defek intraboni, defek
furkasi, atau defek resesi.
Untuk defek tanpa keterlibatan furkasi dengan PD lebih besar dari 6 mm,
defek diklasifikasikan menjadi: (1)kehilangan tulang horizontal dan dirawat
dengan jaringan periodontal konvensional. Operasi flap atau(2)cacat tulang sudut
di mana pemetaan situs dilakukan untuk lokalisasi defek dan teknik bedah
regeneratif dirancang untuk mempertahankan jaringan lunak interdental (lihat
Gambar 15-6). Terutama defek satu atau dua dinding secara rutin diobati
dengan EMD tunggal direkomendasikan untuk dirawat dengan EMD yang
dikombinasikan dengan bahan pencangkokan tulang (lihat Gambar 15- 6). Pada
defek yang tidak berdiri sendiri, peran bahan pencangkokan dianggap penting
untuk pembentukan bekuan darah dan stabilitas serta untuk mempertahankan
ruang untuk regenerasi periodontal.
Untuk bedah periodontal regeneratif yang melibatkan defek furkasi,
pertimbangan anatomis menjadi penting. Prosedur regenerasi biasanya hanya
dilakukan jika forniks dari furkasi berada pada atau apikal ke tingkat tulang
mesial dan distal dan tidak ada atau resesi gingiva minimal. Dalam kasus
tersebut, prosedur regeneratif dapat dilakukan dengan EMD saja atau
dikombinasikan dengan bahan pencangkokan tulang (lihat Gambar 15-6). Untuk
defek resesi Miller Kelas I, II, atau III, penting untuk membedakan jaringan
gingiva menjadi biotipe tebal atau tipis. Resesi gingiva dengan biotipe tebal
dapat diobati dengan CAF plus EMD, sedangkan biotipe tipis paling baik diobati
dengan CAF plus EMD dan CTG atau dengan teknik terowongan lanjutan
koronal ditambah EMD dan CTG (lihat Gambar 15-6).
Penting untuk dicatat bahwa pedoman pengobatan ini adalah konsep
umum berdasarkan bukti dari 20 tahun uji klinis terdokumentasi. Karena
penelitian terus dilakukan, masih harus ditemukan bagaimana pedoman ini dapat
ditingkatkan dalam kaitannya dengan teknik bedah regeneratif dan/atau
biomaterial baru. Penelitian lanjutan yang bertujuan untuk meningkatkan
operasi regeneratif periodontal sedang berlangsung dan tentunya akan
meningkatkan perawatan pasien jangka panjang selama dekade berikutnya.

Penemuan Masa depan

Meskipun EMD telah digunakan untuk berbagai aplikasi klinis selama 20
tahun terakhir, penelitian mengenai penggunaan klinis serta penelitian dasar
untuk lebih memahami sifat dan efek biologisnya masih berlangsung. Bagian ini
dibagi menjadi tiga subbagian:(1)penggunaan EMD di masa depan dalam operasi
invasif minimal,(2)penggunaan EMD untuk pengobatan defek tipe
supraalveolar, dan(3)kemungkinan penggunaan EMD untuk pengobatan
periimplantitis dan resesi mukosa di sekitar implan.

Penggunaan EMD di masa depan dalam operasi invasif minimal

Pada sebagian besar penelitian, EMD diterapkan selama bedah
periodontal konvensional, dengan hanya sedikit penelitian yang menyelidiki
penggunaannya dalam bedah invasif minimal.
Penggunaan EMD dalam hubungannya dengan terapi nonsurgical sejauh
ini masih kontroversial. Penyembuhan defek intrabony yang dirawat dengan
terapi periodontal non-bedah dengan dan tanpa aplikasi EMD dievaluasi
menggunakan parameter klinis dan histologis. Pada 6 bulan pascaoperasi,
pemeriksaan klinis menunjukkan perbaikan substansial yang dibuktikan dengan
penurunan PD dan peningkatan CAL. Namun, temuan histologis menunjukkan
bahwa semua cacat sembuh melalui pertumbuhan ke bawah epitel tanpa
pembentukan sementum baru, ligamen periodontal, atau tulang yang substansial.
Dalam studi kedua, perawatan periodontal non-bedah menunjukkan regenerasi
periodontal parsial pada tiga dari empat defek intrabony yang dirawat dengan
EMD. Dengan demikian, efek EMD dalam kombinasi dengan terapi periodontal
non-bedah tidak didukung dengan baik oleh uji klinis berbasis bukti yang
terdokumentasi.
Baru-baru ini, kemajuan perawatan invasif minimal untuk defek resesi
telah diselidiki di kombinasi dengan EMD (Gbr 15-7). Dalam satu studi baru-
baru ini, diselidiki apakah teknik yang dimodifikasi yang terdiri dari
penggunaan CTG, dapat digantikan oleh EMD untuk mengurangi morbiditas
pasien untuk pengobatan defek resesi Kelas I Miller pada 14 pasien (26 cacat).
Resesi gingiva, PD, CAL, dan lebar jaringan gingiva berkeratin dicatat. Ada
pengurangan signifikan secara statistik pada resesi gingiva (88% dari penutupan
akar) dan peningkatan CAL (3,1 mm) antara baseline dan 24 bulan pasca operasi,
sedangkan perubahan lebar jaringan keratin dan pada PD tidak berbeda secara
signifikan secara statistik. Tidak ada kontrol yang digunakan dalam penelitian
ini; namun, penulis menyimpulkan bahwa teknik ini dapat berhasil digunakan
sebagai alternatif CTG untuk resesi gingiva Miller Kelas I sederhana dengan
keuntungan menghindari ketidaknyamanan dan morbiditas pengambilan
CTG.
Meskipun ada kekurangan uji klinis terkontrol yang menyelidiki jalan
penelitian ini, banyak kemajuan yang telah dibuat sehubungan dengan teknik
bedah invasif minimal (MIST) dan MIST yang dimodifikasi (M-MIST)
memberikan peluang besar bagi penelitian untuk menyelidiki peran EMD dalam
berbagai situasi klinis menggunakan bedah periodontal minimal invasif/non-
bedah. Investigasi di masa depan diperlukan, dan bukti klinis yang
terdokumentasi menggunakan uji klinis acak multisenter masih kurang.

Penggunaan EMD untuk pengobatan defek tipe supraalveolar

Jumlah penelitian yang sangat terbatas telah menyelidiki penggunaan
EMD untuk pengobatan defek tipe supraalveolar. Dalam studi percontohan oleh
Jentsch dan Purschwitz,1539 subjek dirawat dengan operasi akses ap plus EMD
atau akses operasi ap saja. Dalam penelitian itu, ditemukan bahwa perolehan
CAL dan pengurangan PD yang secara signifikan lebih tinggi diamati untuk
kelompok uji bila dibandingkan dengan kontrol. Data menunjukkan manfaat
klinis yang signifikan untuk tambahan menggabungkan operasi akses ap dengan
EMD untuk pengobatan cacat tipe supraalveolar, terutama di kantong yang lebih
dalam. Selanjutnya, pada tahun 2013 Di Tullio dkk menemukan hasil yang
serupa dengan merawat 54 pasien baik dengan teknik aplikasi preservasi papilla
sederhana (SPPF) plus EMD atau dengan SPPF saja. Setelah 1 tahun, kelompok uji
menunjukkan penurunan PD dan peningkatan CAL yang jauh lebih besar
dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Dengan demikian, mengingat kedua penelitian ini dan keterbatasan
data klinis yang tersedia, mungkin disarankan untuk menggabungkan akses
operasi ap atau SPPF dengan EMD untuk lebih meningkatkan hasil regeneratif
setelah terapi periodontal untuk pengobatan defek tipe supraalveolar.
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis, Graziani et al93 meneliti
efek EMD pada manfaat klinis tambahan periodontal residual yang terkait
dengan defek supraboni. Manfaat rata-rata tambahan dari EMD adalah 1,2 mm
untuk perolehan CAL (CI [0,9, 1,4], P< .00001, = 66%), 1,2 mm untuk
pengurangan PD (CI [0,8, 1,5],P< .0001, = 0%), dan 0,5-mm peningkatan resesi
(CI [–0,8, -0,2],P= .003, 0%). Meskipun tidak ada perbedaan yang dicatat dalam
kelangsungan hidup gigi, aplikasi EMD menghasilkan manfaat klinis dan
radiografi tambahan dibandingkan dengan OFD saja.
Namun, penelitian lanjutan tentang topik ini masih diperlukan untuk
sepenuhnya mengkarakterisasi manfaat tambahan EMD untuk pengobatan
tersebut.

Gambar 15-7 Peran Emdogain dalam operasi

invasif minimal dalam mengobati defek intrabony. ( a) anatomi Landmark yang
digunakan dalam analisis radiografi defek intrabony. Sudut defek ditentukan oleh
dua garis CEJ-BD dan BD-BC. CEJ, persimpangan sementoenamel; BD, bagian
bawah cacat; SM, puncak tulang.(b ke h)Teknik bedah invasif minimal (MIST)
dengan EMD.(b dan c) Pandangan klinis dan radiografis praoperasi dari defek
intrabony dasar pada aspek distal gigi insisivus lateral.(d)Sayatan dan ap jaringan
menggunakan MIST. (e)Penempatan EMD.(f)menjahit.(g dan h)Tampilan klinis
dan radiografis 6 bulan setelah perawatan.( j)Pandangan klinis dan radiografi pra
operasi dari defek intrabony pada aspek distal gigi insisivus lateral.(k)Ap jaringan
menggunakan MIST dan pandangan intraoperatif dari defek intrabony.(l)
penjahitan .(m dan n)Tampilan klinis dan radiografis 6 bulan setelah perawatan.
(Dicetak ulang dengan izin dari Ribeiro et al.90)
Gambar 15-8 Pengobatan peri-implantitis memanfaatkan pendekatan terapi
kombinasi dengan EMD.(a)Seorang wanita sehat berusia 41 tahun datang dengan
peri-implantitis di sekitar implan molar pertama kiri rahang bawahnya yang
ditandai dengan perdarahan saat probing PD 8 mm, dan kehilangan tulang.
(b)Radiografi presurgical menunjukkan kehilangan tulang.(c)Refleksi flap
sebelum dekontaminasi permukaan menunjukkan kehilangan tulang
interproksimal 7 mm pada aspek mesial dan distal implan.(d)Radiografi 4 tahun
setelah pengobatan menunjukkan ll dari defek. (e)Foto klinis 4 tahun pasca
operasi menunjukkan PD terdalam 3 mm dengan tidak adanya perdarahan saat
probing. (Kasus dilakukan oleh Dr Stuart Froum.)

Kemungkinan penggunaan EMD untuk pengobatan peri-implantitis dan

resesi mukosa di sekitar implan

Sifat penyembuhan luka EMD, bersama dengan efeknya pada

pembentukan tulang baru, telah menjadi dasar untuk menyelidiki pengobatan
peri-implantitis dan resesi mukosa di sekitar implan. Dalam laporan 51 kasus
dengan follow-up 3 sampai 7,5 tahun, Froum et al menunjukkan bahwa implan
yang menunjukkan PD minimal 6 mm dan kehilangan tulang minimal 4 mm
dapat berhasil diregenerasi menggunakan pendekatan kombinasi termasuk
dekontaminasi permukaan, aplikasi EMD, kombinasi faktor pertumbuhan yang
diturunkan dari trombosit (PDGF) dengan tulang sapi anorganik atau tulang
beku-kering termineralisasi, dan ditutupi dengan membran kolagen atau SCTG.
Alasan untuk menggabungkan PDGF dengan EMD berasal dari studi in vitro
yang dilakukan oleh Chong et al, yang menunjukkan bahwa kombinasi PDGF
dan EMD menyebabkan proliferasi sel yang lebih besar dan tingkat luka ll in
vitro bila dibandingkan dengan yang digunakan sendiri. Pasien dibagi menjadi
dua kelompok sebagai berikut:(1) kedalaman cacat terbesar terlihat pada
radiografi, dan(2)kehilangan tulang terbesar.
Menariknya, ini tetap menjadi satu-satunya biomaterial yang tersedia
di pasar yang telah menunjukkan regenerasi periodontal yang benar secara
histologis dengan sementum baru, ligamen periodontal, dan pembentukan tulang
alveolar bersama dengan memasukkan Sharpey bers yang mencakup aparatus
periodontal. Penelitian masa depan ditujukan untuk (1)memanfaatkan EMD
dengan metode invasif yang lebih minimal,(2) pemahaman yang lebih baik
tentang peran fraksi individu EMD, dan(3) memilih sistem pembawa yang sesuai
dan/atau bahan pencangkokan tulang untuk digunakan dalam berbagai indikasi
klinis.
Pada aspek wajah atau mulut dari implan. Hasil dari penelitian tersebut
menunjukkan bahwa reduksi PD masing-masing adalah 5,4 dan 5,1 mm, dengan
peningkatan level tulang masing-masing 3,75 dan 3,0 mm (Gbr 15-8). Tidak ada
implan pada kedua kelompok yang hilang atau menunjukkan penurunan tinggi
tulang selama durasi penelitian. Meskipun berbagai kelompok kontrol kurang
dalam penelitian ini, pendekatan regeneratif yang digunakan oleh para penulis
ini untuk pengobatan peri-implantitis tampaknya menggembirakan. Penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi efek menguntungkan dari EMD
dalam pengobatan lesi peri-implantitis, karena sulit untuk menilai peran masing-
masing pendekatan regeneratif individu yang digunakan oleh para peneliti ini.

Kesimpulan

Penggunaan Emdogain pada saat ini telah mengalami keberhasilan klinis

lebih dari 20 tahun dengan lebih dari 2 juta pasien dirawat di seluruh dunia. Hal
tersebut tetap menjadi agen bioaktif regeneratif periodontal pertama yang
digunakan dalam rongga mulut, dan data bertahun-tahun telah lebih lanjut
memvalidasi efektivitasnya untuk regenerasi jaringan periodontal.