SURAT KUASA

PESERTA BUKAN PENERIMA UPAH DAN PESERTA BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUNGARIA
No. Nik : 7322044505700009
No. KK : 7322042107220001
Alamat : DUSUN MAKAKENDE, DESA TULAK TALLU
KECAMATAN SABBANG.
No. Telepo/HP : 0812 5540 6312
Memberikan kuasa kepada :
Nama : ROSNAYANTI
No. Nik : 7322045112890003
No. KK : 7322040810080001
Alamat : DUSUN MAKAKENDE, DESA TULAK TALLU
KECAMATAN SABBANG.
No. Telepo/HP : 0821 8943 3525

Untuk mewakili saya/anggota keluarga saya dalam pengurusan Kartu JKN yang
hilang/pendaftaran sebagai peserta BJPS Kesehatan*) dikarenakan berhalangan hadir
yang disebabkan oleh sakit/lanjut usia/atau memiliki keterbatasan fisik/berdomisili jauh
dan berada pada daerah terpencil/sangat terpencil dengan akses terbatas*)

Seluruh kelengkapan da isian formulir diisi dengan sebenar – benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya

Tulak Tallu, 21 Agustus 2022

Penerima kuasa Pemberi kuasa

MATERAI
10000

(ROSNAYANTI) ( BUNGARIA )