Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Untitled

    Diunggah oleh

    afiq aisar
    4 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Untitled

    Diunggah oleh

    afiq aisar

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Consent form Consent form

    SURAT KEBENARAN MELAKUKAN PROSIDUR / PEMBEDAHAN. SURAT KEBENARAN MELAKUKAN PROSIDUR / PEMBEDAHAN.

    Klinik Kesihatan …………………………….......………………..……PKB MIRI. Klinik Kesihatan ……………………………………….......………………PKB MIRI.

    Saya:………………………………………… …..………K/P :……………..……………………… Saya:………………………………………………. ………K/P :……………..………………………

    Beralamat:..……………..…………………………… … ……………memberi keizinan Beralamat:..……………..……………………………..…………memberi keizinan

    *menjalankan prosidur / pembedahan :……………………………………ke atas *diri *menjalankan prosidur / pembedahan :………………………………………ke atas *diri
    saya/anak/ahli keluarga di bawah jagaan saya saya/anak/ahli keluarga di bawah jagaan saya
    (Nama):……………………………………………… di mana * prosidur / *pembedahan (Nama):………………………………………………… di mana * prosidur / *pembedahan
    dilakukan dan tujuannya telah diterangkan kepada saya oleh Pegawai dilakukan dan tujuannya telah diterangkan kepada saya oleh Pegawai
    Perubatan / Penolong Pegawai Perubatan . Perubatan / Penolong Pegawai Perubatan .

    Saya juga memberi keizinan untuk diberikan pelali bahagian / setempat untuk Saya juga memberi keizinan untuk diberikan pelali bahagian / setempat untuk
    tujuan * prosidur / * pembedahan ini. tujuan * prosidur / * pembedahan ini.

    …………………………………………………… ……………………………………………………

    T. tangan Pesakit/Ibubapa/Penjaga T. tangan & cop rasmi:…………………… T. tangan Pesakit/Ibubapa/Penjaga T. tangan & cop rasmi:……………………

    Nama : ………………………………… ……. ( Pen Peg Perubatan/Doktor) Nama : ………………………………… ……. ( Pen Peg Perubatan/Doktor)

    No. K/P : ……………………………………. Tarikh :…………………………………………. No. K/P : …………………………………….. Tarikh :…………………………………………..

    ** Hubungan : ………………………….. ** Hubungan : ……………………………

    Tarikh : ………………………………………. Tarikh : ……………………………………….

    1. *Potong yang tidak berkenaan. 1. *Potong yang tidak berkenaan.

    2.**Jika seseorang itu memberi keizinan sebagai seorang penjaga, hendaklah 2.**Jika seseorang itu memberi keizinan sebagai seorang penjaga, hendaklah
    menyatakan tali persaudaraan. menyatakan tali persaudaraan.

    Anda mungkin juga menyukai