Perhatikan ilustrasi di bawah ini:

Bahwa pada tanggal 17 Maret 2023, seorang pr/istri telah mengajukan

gugatan cerai ke Pengadilan Agama Bandung terhadap suami, dimana
sebelumnya (pr/istri) tersebut telah datang ke suatu Kantor Hukum
untuk meminta bantuan pendampingan kepada Advokat/penasihat
hukum dalam proses gugat cerai tersebut di Pengadilan Agama
Bandung, dimana sebelumnya kedua belah pihak telah
menandatangani Surat Kuasa tertanggal 16 Maret 2023, bahwa alasan
(Pr/istri) mengajukan gugatan cerai tersebut dikarenakan diantara
kedua nya terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan
tidak ada harapan akan hidup rukun lagi dalam perkawinan, bahwa
pertengkaran terus menerus tersebut disebabkan karena suami tidak
memiliki penghasilan tetap sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan
sehari-hari. Bahwa atas hal tersebut istri meminta kepada Majelis
Hakim yang memeriksa serta mengadili perkara untuk dapat
mengabulkan gugatan istri dan menjatuhkan talak satu ba’in sughra
dari suami kepada istri.

1
Hal : Cerai Gugat Bandung, 17 Maret 2023

Nomor :
01/Pdt.G/2022/PA.Mjl
Tanggal : 17 Maret 2023 Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama
di
Bandung
Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

RATNA SARI, S.HI., M.H. adalah Advokat pada kantor hukum RATNA SARI,
SHI., MH &PARTNERS yang beralamat dan berkedudukan kantor di Jalan
Siliwangi No. 23, Desa Karyamukti Kec. Panyingkiran Kab. Majalengka, berdasarkan
Surat Kuasa Khusus tertanggal (16 Maret 2023), bertindak untuk dan atas nama :
Silvi Silvia Binti Agus Nurman, NIK : (kosongkan), Tempat Tanggal Lahir, (28
Desember 1987), / umur 36 tahun, Agama Islam, Pendidikan S1,
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, tempat tinggal di (Jl. Cigagak No
56 RT 03, RW 14, Kelurahan Cipadung, Cibiru, Bandung);
Untuk selanjutnya disebut Silvi Silvia PENGGUGAT
Dengan ini bermaksud mengajukan cerai gugat terhadap : Steven Kamal Bin
Ahmad Kosasi NIK : (kosongkan) Tempat Tanggal Lahir, (29 November
1984)/umur 39 tahun, Agama Islam, Pendidikan D3, Pekerjaan Wiraswasta, tempat
tinggal di Jl. Cigagak No 56 RT 03, RW 14, Kelurahan Cipadung, Cibiru, Bandung,
untuk selanjutnya disebut sebagai Steven Kamal TERGUGAT

Adapun mengenai duduk persoalannya sebagai berikut :

1. Bahwa Penggugat telah menikah dengan Tergugat di hadapan Pegawai Pencatat

Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Antapani Kota Bandung, pada tanggal
22 Mei 2005, sebagaimana tertera dalam salinan Register Akta Nikah Nomor :
255/56/V/2005, tertanggal 23 Mei 2005, dengan status Jejaka dan Perawan;

2. Bahwa setelah menikah (Silvi Silvia) dan (Steven Kamal) bertempat tinggal di
rumah Tergugat di Jl. Cigagak No 56 RT 03, RW 14, Kelurahan Cipadung, Cibiru,
Bandung), selama kurang lebih 17 tahun 4 bulan;

3. Bahwa dari pernikahan tersebut (Silvi Silvia) dan (Steven Kamal) telah
mempunyai 2 (dua) orang anak masing-masing bernama (Sovia As-Syarif) umur
15 tahun 6 bulan, dan (Fahri Ramdhani) umur 12 tahun 7 bulan;

4. Bahwa sejak sekira bulan April 2022 rumah tangga (Silvi Silvia) dengan (Steven
Kamal) mulai tidak harmonis, yakni sering terjadi perselisihan dan pertengkaran
terus-menerus yang disebabkan karena Suami tidak berpenghasilan tetap
Sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari;

5. bahwa sejak sekira bulan Juni tahun 2022 Silvi Silvia dengan Steven Kamal
telah hidup berpisah tempat tinggal, dimana Tergugat pulang ke rumah
orang tuanya di alamat di atas yang hingga sekarang selama kurang lebih 10

2
 bulan dan tidak pernah kumpul bersama lagi, dan bahwa pada tanggal
09 Januari 2022, Steven Kamal telah menjatuhkan Talak kepada
Silvi Silvia di hadapan orangtua dan keluarga Penggugat;

6. Bahwa dengan melihat keadaan tersebut di atas, pada mulanya Silvi Silvia
mencoba untuk bersabar mempertahankan keutuhan rumah tangga, namun
akhirnya Silvi Silvia sudah tidak sanggup lagi untuk melanjutkan hidup berumah
tangga dengan Steven Kamal;

7. Bahwa Silvi Silvia telah berusaha untuk menyelesaikan masalah tersebut di atas,
namun tidak berhasil ;

8. Bahwa atas uraian di atas, dengan ini Silvi Silvia mengajukan cerai gugat
terhadap Steven Kamal dengan alasan : Antara Silvi Silvia dengan Steven Kamal
terus menerus Terjadi perselisihan dan pertengkaran dengan alasan karena
Steven Kamal tidak berpenghasilan tetap dan tidak bisa memenuhi kebutuhan
sehari-hari ;

9. Bahwa keadaan rumah tangga Silvi Silvia dan Steven Kamal sebagaimana
Penggugat kemukakan tersebut di atas, telah memenuhi alasan untuk diajukan
Gugatan Perceraian berdasarkan pada alasan sebagaimana diatur dalam pasal
80 ayat 2 dan ayat 4 KHI Jo UU no 1 Tahun 1974 Jo pasal 107 ayat 2
KUHP Perdata , oleh karena itu Gugatan Perceraian yang diajukan oleh Silvi
Silvia ini telah sah menurut hukum untuk dikabulkan;

10. Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Ratna Sari S.HI., M.H selaku
kuasa hukum penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Majalengka cq.
Majelis Hakim untuk memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut ;

PRIMER :
1. Mengabulkan gugatan Silvi Silvia;
2. Menjatuhkan talak satu ba’in sughro dari Tergugat Steven Kamal terhadap
Penggugat Silvi Silvia;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

SUBSIDER :
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian gugatan ini diajukan dan atas perkenannya diucapkan terimakasih.

Wassalamu'alaikum wr.wb.
Kuasa Hukum Silvi Silvia

RATNA SARI, S.HI., M.H.

3
PERHATIKAN INSTRUKSI DI BAWAH INI!
1. Isilah kolom-kolom kosong dalam contoh surat gugatan cerai di atas, dengan
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Untuk identitas silahkan buat sendiri tanpa harus sesuai dengan KTP milik orang
tertentu, namun perhatikan wilayah pengadilan agama dimana gugatan tersebut
diajukan.
b. Perhatikan penggunaan istilah (penyebutan) untuk para pihak, dalam hal ini adalah
perkara gugatan.
c. Untuk isian kolom kosong selain identitas, perhatikan ILUSTRASI.
d. Untuk kolom isian terkait ketentuan/aturan berkenaan dengan alasan/persoalan yang
muncul dalam perkara gugatan cerai tersebut, masukan Pasal yang tepat mengacu
kepada Buku Kompilasi Hukum Islam, PP No. 5 tahun 1975 dan UU No. 1 tahun
1974, (dengan memperhatikan hierarki/urutan perundang-undangan yang ada
di Indonesia).
e. Untuk isian Petitum dalam Primer, (lihat nama para pihak).