ANAK LAMPIRAN 1.

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017

TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

Yogyakarta, 30 Desember 2022

Kepada
Yth. Kepala Balai Pendidikan Menengah Kabupaten
Bantul
di Yogyakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MOHAMMAD ARIF YUNIAR, S.Pd. NIP 19770615 200501 1 005
Jabatan Guru Muda Masa Kerja 17 tahun 11 bulan
Unit Kerja SMK Negeri 2 Sewon Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Daerah Istimewa Yogyakarta

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Liburan refreshing keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 hari Tanggal 26 Desember 2022 s.d 30 Desember 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 2020 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 2021 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 2022 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Krikilan RT 01 RW 10 No. 7, Tegaltirto, Berbah, Sleman TELP 085878960990
Hormat Saya,

MOHAMMAD ARIF YUNIAR, S.Pd.

19770615 200501 1 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

Disetujui Perubahan **** Ditangguhkan **** Tidak Disetujui ****

SUWARSIDI , S.Pd.
NIP. 19651010 199103 1 021
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
Disetujui Perubahan **** Ditangguhkan **** Tidak Disetujui ****

ISMUNARDI, S.Pd., M.M.

NIP. 19691209 199303 1 004

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang (V ) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya