Anda di halaman 1dari 2

Pasien Tolak Rawat Dari Ruangan IGD

Periode
(TGL/BLN/ THN).... S/D (TGL/BLN/THN...)
Alasan

Usia Jenis Tidak ada


No Nama RM Menolak Asuhan Coba Obat dulu
(tahun) kelamin Penanggungjawab
Medis di rumah
Biaya

1 XXXX 3 Lk 123456 √
2 AAAAAA 20 Pr 234567 √
3 BBBBBB 5 Pr 789456

Total 1 1
uangan IGD

L/BLN/THN...)
Alasan
Tidak mau
Tidak ada Tidak
Tidak mau Swab PCR/
penunggu Isolasi Rapid Melanjutkan Lainnya
pasien Program
Antigen

Anda mungkin juga menyukai