KESELAMATAN KERJA : (di isi oleh siswa berdasarkan praktik kerja yang ia alami)
LANGKAH KERJA : (di isi oleh siswa berdasarkan praktik kerja yang ia alami)
EVALUASI TERKAIT : (di isi oleh siswa berdasarkan praktik kerja yang ia alami)
TUGAS BERIKUTNYA : (di isi oleh siswa berdasarkan perintah kerja yang disampaikan guru)
purworejo, tanggal/bulan/tahun
tanda tangan
nama instruktur/guru