RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ICU

RS. BHAYANGKARA SETUKPA POLRI SUKABUMI

Disusun Guna Memenuhi Tugas PKK GADAR TERINTEGRASI

DISUSUN OLEH:
M RENDRA MAULANA
32722001D20049

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KOTA SUKABUMI
2023

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ICU

 RS. BHAYANGKARA SETUKPA POLRI SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 04 Maret 2023

Jam Pengkajian : 10:00 WIB
Nama Pengkaji : M Rendra Maulana
1. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Tanggal Lahir/ Usia : 07-11-1972/51thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Gotong Royong Tegal pari
Pekerjaan : Sopir
No. RM : 002113xx
Status : Menikah
Diagnosa Medis : Observasi Dypsnea, HT Emergensi, Acute Kidney Injury
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. U
Umur : 21thn
Pekerjaan : Mahasiswa
Hub dgn Pasien : Anak
2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas 9 hari sebelum masuk rumah sakit, pada saat sesak
nafas pasien mengatakan terasa nyeri pada bagian dada
3) Riwayat Penyakit dahulu dan gaya hidup
Pasien mengatakan pernah dioperasi waktu umur 18 tahun, dan keseharian pasien
sebagai sopir.
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Sebelum sakit Selama Sakit

NO Pola Aktivitas Keluhan
(Di Rumah) (Rumah Sakit)

1. Nutrisi:
 Makan
Frekuensi 2x1/ hari 3x1 Tidak Nafsu

Jumlah 1 porsi habis ½ porsi Makan

Jenis Nasi lauk Pauk Nasi Lauk Pauk

 Minum
±2 Liter/hari ±1 Liter/hari TAK
Jumlah
Air Putih Air Putih
Jenis
2. Eliminasi:
 BAB 1x2/hari 1x Sehari TAK
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek

 BAK
± 4x sehari ±300cc/8jam Terpasang
Frekuensi
Kuning jernih Kuning Jernih dower Kateter
Warna
3. Tidur:
 Tidur Malam 7-8 Jam 6 Jam Posisi Tidur

 Tidur Siang - 1 Jam duduk 90

4. Aktivitas/ mobilitas Beraktivitas Berbaring Sesak nafas

fisik seperti biasa ditempat tidur
5. Personal Hygiene:
 Mandi 2x1/hari Dilap 1x/hari

 Gosok Gigi 2x1/hari 1x sehari TAK

 Keramas 2x1/hari -

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum: Lemah, Kesadaran : Compos Mentis (E4, V5. M6)
TD: 150/100, N: 85x/m, Spo2: 94%, R: 25x/Menit
 b. Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, napas cepat, suara nafas vesikuler, perkusi sonor, dan terdapat
alat bantu napas yaitu nasal kanul 3lpm
c. Sistem Pencernaan
Mukosa mulut dan lidah bersih, terdapat gigi yang hilang, tidak adanya gangguan
menelan, terdapat luka pada bagian abdomen tengah akibat luuka operasi saat pasien
umur 18tahun
d. Sistem Kardiovaskuler
adanya nyeri pada bagian dada, irama jantung regular, bunyi jantung normal, CRT
<2detik, akral hangat, tekanan darah 150/100mmHg
e. Sistem Muskoloskeletal
Kedua tangan simetris, tidak ada lesi namun terdapat luka pada bagian ekstremitas
atas karena hasil tindakan pengambilan darah dan pemasangan infus, dan adanya
odema pada bagian ekstremitas atas dan bawah
f. Sistem Perkemihan
Tidak adanya distensi kandung kemih, Frekuensi BAK setiap hari ± 4x sehari
sebelum masuk rumah sakit bau kencing normal dan warna urine kuning jernih dan
pada saat di rumah sakit terpasang dower cateter
5. DATA PENUNJANG
Pmeriksaan radiologi Rontgen Thorax : 02,03,2023
- Trachea ditengah
- Cor tidak dapat dinilai..batas kanan jantung perselubungan…curiga membesar
- Diafragma kanan suram
- Sinus kanan perselubungan
- Polmo...hili kasar
- Corakan paru ramai
- Tampak infiltrat progresif baru pada kedua paru
Kesan :
- Gambaran paru pneumonia
- Effusi pleura kanan
Tanggal Pemeriksaan: 02 Maret 2023 Pukul 10:41 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
HEMOLOGI
 Hemoglobin 8,0 12-16 g/dl <Normal
Lekosit 8,100 4.000 - 9.000 /uL Normal
Hematokrit 25.0 35.0 – 45.0 % <Normal
Trombosit 183,000 150,000 – 450,00 /uL Normal

6. DATA PENGOBATAN
No Nama Obat Frekuennsi Cara Keterangan
Mengatasi kekurangan
1 CaCo3 3x1 Oral kalsium atau kelebihan asam
lambung
Menetralisir asam darah
berlebih, menetralisir urine
2 Bicnat 1x1 Oral yang terlalu asam, dan
menetralisir asam lambung
berlebih.

untuk membantu memenuhi

3 Ketrocid 2x1 Oral
kebutuhan asam amino.

Mengatasi hipertensi dan
4 Nikardipin 9.75cc/jam IV
mencegah angina

5 Furosemide 2mg/jam IV Mengeluarkan cairan

7. ANALISIS DATA

NO Data Etiologi Problem

1 DS: Tidak adekuatnya tekanan Pola Nafast Tidak

- Klien mengeluh sesak pengisian ventrikel kiri Efektif
nafas ↓
DO: Preload, volume & HR, TD
- Terpasang alat bantu ↓
nafas nasal kanul 3lpm Penurunan Kontraktilitas
- Pasien saat sesak terasa ↓
sakit dada Kongesti Paru-paru pulmonari
- Frekuensi napas: edema
 28x/menit ↓
- Edema di ektemitas Dispnea
atas bawah ↓
Pola Nafas Tidak Efektif↓

8. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d edema (D.0005)
9. NURSING CARE PLAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak (L.01004) Manajemen Jalan Napas
Efektif b.d dypsnea Setelah dilakukan (I.01011)
(D.0005) intervensi keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam, maka 1. Monitor pola napas
pola napas membaik, (frekuensi, kedalaman, usaha
dengan kriteria hasil: napas)
1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas
2. Penggunaan alat tambahan (misalnya:
bantu napas menurun gurgling, mengi, wheezing,
3. Frekuensi napas ronchi kering)
membaik Terapeutik
4. Edema hilang 1. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw thrust jika
curiga trauma fraktur
servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5. Berikan Oksigenasi, bila
perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 1000
ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
 antihipertensi,dan diuretik
jika perlu.

10. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 11:00 WIB 1. Memonitor pola napas S:
(frekuensi, kedalaman, Pasien mengatakn sudah tidak
usaha napas) terlalu sesak nafas
R/ Frekuensi napas O:
25x/menit - Frekuensi Nafas: 24x/m
2. Mempoosisikan semi- - Pasien tampak tenanang
fowler atau fowler A:
R/ Pasien mengatakan Masalah teratasi sebagian
nyaman saat di posisikan P:
semi-fowler Intervensi Dilanjutkan
3. Memberikan oksigenasi
bila perlu
R/ Pasien mengatakan
lebih rilex saat diberi
oksigenasi nasal kanul
3lpm

Mengetahui

Pembinmbinga Akademik Pembimbing Lahan