YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Jl. TGH. M. Rais Lingkar Selatan Kota Mataram

: ………………………………………..
No. RM
: ………………………………………..
Nama
DISCHARGE PLANNING : …….. Umur : ………. Thn L / P
Kamar
: ………………………………………...
Dx. Medis
: ………………………………………...
Tgl. MRS
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Aturan-aturan:
Diet:

Obat :

Tanggal Kontrol/Tempat Kontrol:

Yang dibawa pulang:

Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan:

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan berobat jalan  Meninggal < 48 jam
 Pindah ke Rumah Sakit lain  Meninggal > 48 jam
Lain-lain:

Saya selaku keluarga/pengantar/pasien menyatakan

telah mendapatkan penjelasan hal-hal tersebut diatas …………………., ……………………………..,
oleh petugas Rumah Sakit dan telah kami mengerti Perawat

(………………………………………………) ( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
Nama Jelas Nama Jelas