RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.DP SLKI SIKI TTD

1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.03119) Klp
keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
maka masalah tingkat nyeri akan - Identifikasi lokasi, karakteristisk,
teratasi dengan KH : (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas nyeri
1. Kemampuan menuntaskan - Identifikasi skala nyeri
aktivitas meningkat Terapeutik :
2. Keluhan nyeri menurun skor 5 - Berikan teknik nonnfarmakalogis
3. Meringis menurun skor 5 untuk mengurangi rasa nyeri
4. Gelisah menurun skor 5 Edukasi :
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
Keterangan skor: untuk mengurangi rasa nyeri
Skor 1= meningkat Kolaborasi :
Skor 2= Cukup meningkat Kolaborasi pemberian obat analgetik,
Skor 3= sedang jika perlu
Skor 4= cukup menurun
Skor 5= menurun

2. Setelah dilakukan tindakan Management hiperglikemi(l.03115) Klp

keperawatan selama 1x 24 jam Observasi
maka ketidakstabilan gula darah - Identifikasi penyebab
membaik dengan hiperglikemi.
KH : - Monitor tanda gejala
-Kestabilan kadar glukosa hiperglikemi.
darah membaik dari skor (1) - Identifikasi pengobatan yang
menjadi skor (5) di rekomendasikan.
-Status nutrisi membaik dari skor Teapeutik
(2) menjadi skor (5) - Berikan asupan cairan
-Tingkat pengetahuan meningkat - Beri dukungan untuk
dari skor (2) menjadi skor (5) menjalin program pengobatan
dengan benar
 Keterangan skor: Edukasi
Skor 1= meningkat - Jelaskan manfaat dan efek
Skor 2= Cukup meningkat samping pengobatan.
Skor 3= sedang - Anjurkan mengkonsumsi
Skor 4= cukup meningkat obat sesuai indikasi.
Skor 5= menurun Diet kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin
- Edukasi Progran pengobatan
- Jelaskan penyebab periode
dan pemicunya
3 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh ( I.14540) Klp
keperawatan selama 1x 24 jam Observasi
maka resiko jatuh membaik - Identifikasi faktor resiko
dengan KH: (L14138) jatuh
- Jatuh dari tempat tidur dari - setidaknya sekali setiap shif
skor 3 menjadi skor 5 atau sesuai dengan kebijakan
- Jatuh saat berdiri dari skor institusi
3 menjadi skor 5 - Identifikasi faktor lingkungan
- Jatuh saat berjalan dari yang meningkatkan faktor
skor 3 menjadi skor 5 resiko jatuh
- Jatuh saat di indahkan dari - Hitung resiko jatuh dengan
skor 3 menjadi skor 5 menggunakan skala
- Jatuh saat naik tangga dari - Monitor kemampuan
skor 3 menjadi skor 5 berpindah dari tempat tidur
Keterangan skor: ke kursi roda dan sebaliknya
Skor 1= meningkat Terapeutik
Skor 2= Cukup meningkat - Orientasikan ruangan pada
Skor 3= sedang pasien dan keluarga
Skor 4= cukup menurun - Pastikan roda tempat tidur
Skor 5= menurun selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrall tempat tidur
atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
 - Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
- Gunakan alat bantu jalan
- Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga keseimbangan
tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD
/Jam
Sabtu, 4 I Mengidentifikasi S: Klp
Februari 2023
lokasi, karakteristisk, -P. Ketika berjalan
07.00 WIB
durasi, frekuensi, -Q. Seperti di tusuk
kualitas nyeri tusuk
-R. Telapak kaki
08.00 WIB I,II,III Memonitor TTV
kanan
09.30 WIB II
Mengdentifikasi -S. 6

penyebab -T. Hilang timbul

hiperglikemi.
O:
Memberikan I,II,III
Memverikan terapi - Pasien nampak
terapi obat
obat
berbaring di
10.00 WIB III tempat tidur
Mengdentifikasi
faktor resiko jatuh - Pasien tampak
11.00 WIB I meringis menahan
Mengidentifikasi
nyeri
skala nyeri
- TTV
12.00 WIB II TD: 109/66
Memonitor tanda
mmHg,
gejala hiperglikemi.
S: 36,6 C,
13.00 WIB III Mengidentifikasi
RR: 20 x/menit,
faktor lingkungan
N: 90 x/menit,
yang meningkatkan
SpO2: 98%
faktor resiko jatuh
- Pasien tampak
14.00 WIB I tidak rileks
Memberikan teknik
- Telah masuk
nonnfarmakalogis
obat : Infus Nacl
untuk mengurangi
0,9% 20
rasa nyeri
tpm,ranitidin 2x1
15.30 WIB II
Mengidentifikasi ondan 2x4 mg,

pengobatan yang di mecobalamin

 rekomendasikan. 1x500 mg,

III ceftriaxone 1x2

15.45 WIB Menhghitung resiko gr, ketorolac 1
jatuh amp
A:
I,II,III
16.00 WIB Memberikan terapi Masalah nyeri akut
obat belum teratasi
I,II,III
18.00 WIB
Melakukan TTV P:
I Lanjut intervensi
19.00 WIB
Mengajarkan teknik - Mengidentifikasi
nonfarmakologis lokasi,
untuk mengurangi karakteristisk,
rasa nyeri durasi, frekuensi,
II
20.00 WIB kualitas nyeri
Memberi dukungan
untuk menjalin
program pengobatan S :
dengan benar -Pasien mengatakan
III
21.00 WIB sering merasa haus
Mengidentifikasi
faktor lingkungan O:
yang meningkatkan
I faktor resiko jatuh -(Gula darah :238
23.00 WIB mg/dL)
Mengkolaborasi -Klien tampak
pemberian obat sudah mulai bisa
analgetik mengontrol diet
makanan dan
minuman rendah
gula
- Telah masuk
Gentamicilin 2x80

A:
Masalah
Ketidakstabilan
Kadar Gula Darah
Belum Teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
-Melakukan
manajemen gula
darah
-Edukasi makanan
dan minuman rendah
gula

S:
- Keluarga pasienn
mengatakan pasien
tidak bisa mengatur
gerakan tubuh rasanya
ingin jatuh
O:
- Pasien nampak
bingung
mengendalikan
badannya
- Pasoien nampak
hanya menyander
di bed

A:
Masalah Resiko Jatuh
Belum Teratasi
P:
 Lanjutkan Intervensi
- Mengidentifikasi
faktor resiko jatuh

Minggu, 5 I Mengidentifikasi S: Klp

Februari 2023
lokasi, karakteristisk, -P. Ketika berjalan
07.00 WIB
durasi, frekuensi, -Q. Seperti di tusuk
kualitas nyeri tusuk
-R. Telapak kaki
08.00 WIB I,II,III Memonitor TTV
kanan
09.30 WIB II
Mengdentifikasi -S. 6

penyebab -T. Hilang timbul

hiperglikemi.
O:
Memberikan I,II,III
Memverikan terapi - Pasien nampak
terapi obat
obat
berbaring di
10.00 WIB III tempat tidur
Mengdentifikasi
faktor resiko jatuh - Pasien tampak
11.00 WIB I meringis menahan
Mengidentifikasi
nyeri
skala nyeri
- TTV
12.00 WIB II TD: 120/99
Memonitor tanda
mmHg,
gejala hiperglikemi.
S: 36,3C,
13.00 WIB III Mengidentifikasi
RR: 21 x/menit,
faktor lingkungan
N: 80 x/menit,
yang meningkatkan
SpO2: 98%
faktor resiko jatuh
- Pasien tampak
14.00 WIB I tidak rileks
Memberikan teknik
- Telah masuk
nonnfarmakalogis
obat : Infus Nacl
untuk mengurangi
0,9% 20
rasa nyeri
tpm,ranitidin 2x1
15.30 WIB II
Mengidentifikasi ondan 2x4 mg,
 pengobatan yang di mecobalamin
rekomendasikan. 1x500 mg,
ceftriaxone 1x2
III
15.45 WIB Menhghitung resiko gr, ketorolac 1
jatuh amp
A:
I,II,III Memberikan terapi
16.00 WIB Masalah nyeri akut
obat belum teratasi
I,II,III
18.00 WIB Melakukan TTV P:
I Lanjut intervensi
19.00 WIB Mengajarkan teknik - Mengidentifikasi
nonfarmakologis lokasi,
untuk mengurangi karakteristisk,
rasa nyeri durasi, frekuensi,
II
20.00 WIB kualitas nyeri
Memberi dukungan
untuk menjalin
program pengobatan S :
dengan benar -Pasien mengatakan
III
21.00 WIB sering merasa haus
Mengidentifikasi
faktor lingkungan O:
yang meningkatkan
faktor resiko jatuh -(Gula darah :200
I
23.00 WIB mg/dL)
Mengkolaborasi -Klien tampak
pemberian obat sudah mulai bisa
analgetik mengontrol diet
makanan dan
minuman rendah
gula
- Telah masuk
Gentamicilin 2x80
A:
Masalah
Ketidakstabilan
Kadar Gula Darah
Belum Teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
-Melakukan
manajemen gula
darah
-Edukasi makanan
dan minuman rendah
gula

S:
- Keluarga pasienn
mengatakan pasien
tidak bisa mengatur
gerakan tubuh rasanya
ingin jatuh
O:
- Pasien nampak
bingung
mengendalikan
badannya
- Pasoien nampak
hanya menyander
di bed

A:
Masalah Resiko Jatuh
Belum Teratasi
 P:
Lanjutkan Intervensi
- Mengidentifikasi
faktor resiko jatuh
Senin,6 I Mengidentifikasi S: Klp
Februari 2023
lokasi, karakteristisk, -P. Ketika berjalan
07.00 WIB
durasi, frekuensi, -Q. Seperti di tusuk
kualitas nyeri tusuk
-R. Telapak kaki
08.00 WIB I,II,III Memonitor TTV
kanan
09.30 WIB II
Mengdentifikasi -S. 5

penyebab -T. Hilang timbul

hiperglikemi.
O:
Memberikan I,II,III
Memverikan terapi - Pasien nampak
terapi obat
obat
berbaring di
10.00 WIB III tempat tidur
Mengdentifikasi
faktor resiko jatuh - Pasien tampak
11.00 WIB I meringis menahan
Mengidentifikasi
nyeri
skala nyeri
- TTV
12.00 WIB II TD: 115/100
Memonitor tanda
mmHg,
gejala hiperglikemi.
S: 36,3C,
13.00 WIB III Mengidentifikasi
RR: 20 x/menit,
faktor lingkungan
N: 80 x/menit,
yang meningkatkan
SpO2: 98%
faktor resiko jatuh
- Pasien tampak
14.00 WIB I tidak rileks
Memberikan teknik
- Telah masuk
nonnfarmakalogis
obat : Infus Nacl
untuk mengurangi
0,9% 20
rasa nyeri
tpm,ranitidin 2x1
15.30 WIB II
 Mengidentifikasi ondan 2x4 mg,
pengobatan yang di mecobalamin
rekomendasikan. 1x500 mg,
15.45 WIB III ceftriaxone 1x2
Menhghitung resiko gr, ketorolac 1
jatuh amp
16.00 WIB I,II,III A:
Memberikan terapi Masalah nyeri akut
obat belum teratasi
18.00 WIB I,II,III
Melakukan TTV P:
19.00 WIB I
Lanjut intervensi
Mengajarkan teknik
- Mengidentifikasi
nonfarmakologis
lokasi,
untuk mengurangi
karakteristisk,
20.00 WIB II rasa nyeri
durasi, frekuensi,
kualitas nyeri
Memberi dukungan
untuk menjalin
program pengobatan S :

21.00 WIB III dengan benar

-Pasien mengatakan
sering merasa haus
Mengidentifikasi
faktor lingkungan O:
yang meningkatkan
23.00 WIB I faktor resiko jatuh -(Gula darah :180
mg/dL)
Mengkolaborasi
-Klien tampak
pemberian obat
sudah mulai bisa
analgetik
mengontrol diet
makanan dan
minuman rendah
gula
- Telah masuk
Gentamicilin 2x80
A:
Masalah
Ketidakstabilan
Kadar Gula Darah
Belum Teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
-Melakukan
manajemen gula
darah
-Edukasi makanan
dan minuman rendah
gula

S:
- Keluarga pasienn
mengatakan pasien
tidak bisa mengatur
gerakan tubuh rasanya
ingin jatuh
O:
- Pasien nampak
bingung
mengendalikan
badannya
- Pasoien nampak
hanya menyander
di bed

A:
Masalah Resiko Jatuh
Belum Teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
Mengidentifikasi
faktor resiko jatuh