Mojokerto, …………………

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Penambahan Kewenangan Klinis

Kepada
Yth. Direktur RS EMMA
Mojokerto
Di tempat

Perihal : Permohonan pengajuan kewenangan klinis

Dengan hormat,
Dengan ini saya ……………………………. Mengajuan permohonan untuk dapatnya
diberikan kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan
1. STR yang masih berlaku
2. SIK
3. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai
4. KTP
5. Passfoto 4x6 (1 lembar)
6. Sertifikat Pelatihan
7. Surat hasil pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan sudah mengikuti program orientasi
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya di sampaikan terimakasih.

Pemohon,

………………………………..
RUMAH SAKIT