Dari :
Nama : ………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………….....
Alamat : ……………………………….....
: ……………………………….....
: ……………………………….....
No.KTP/NIK : ……………………………….....
Kepada Bidang Asset Yayasan Pengeran Sumedang, sebagai penerima yang mewakili Yayasan Pangeran
Sumedang. Yang diterima oleh :
Nama : ………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………….....
Alamat : ……………………………….....
: ……………………………….....
: ……………………………….....
No.KTP/NIK : ……………………………….....
Demikian berita Acara ini dibuat rangkap dua, untuk kedua belah pihak
……………………………………….. ……………………………