PANTITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA MELIS

KECAMATAN GANDUSARI
KABUPATEN TRENGGALEK
Alamat: Jl. Raya Melis-Gandusari RT 10 RW 05 Desa Melis
Telepon: 082111132500 Email: ppsdesamelis2024@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 001/SP/35.03.10.2009/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IM SYAFINGI
NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS
Kelurahan : Melis
Kecamatan : Gandusari
Kab/Kota : Trenggalek

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penyaluran secara tunai honorarium/belanja operasional kegiatan

Tahapan Pemilu bulan Maret tahun 2023 sebesar Rp 17.600.000 (Tujuh belas juta
enam ratus ribu rupiah).

2. Adapun penyaluran honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu dilakukan

secara tunai dikarenakan honor masuk ke rekening secretariat PPS Desa Melis.

3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran

honorarium/belanja operasional kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk
mengganti kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorarium/belanja
operasional kegiatan Tahapan Pemilu tersebut.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Melis, 04 April 2023

Sekretaris PPS

IM SYAFINGI
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN

NO KETERANGAN
(1) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan
(2) Diisi dengan nama pembuat Surat Pernyataan (Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS)
(3) Diisi dengan NIP bagi yang PNS, yang bukan PNS diisi dengan nomor identitas lainnya
(4) Diisi dengan Nama Jabatan (Surat Pernyataan (Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS))
(5) Diisi dengan nama kelurahan
(6) Diisi dengan nama kecamatan
(7) Diisi dengan nama kabupaten/kota
(8) Diisi dengan bulan
(9) Diisi dengan tahun
(10) Diisi dengan nilai yang disalurkan secara tunai
(11) Diisi dengan alasan dilakukannya penyaluran secara tunai honorarium/belanja
operasional kegiatan Tahapan Pemilu
(12) Diisi dengan tempat
(13) Diisi dengan tanggal

(14) Diisi dengan tanda tangan dan nama pembuat Surat Pernyataan (Sekretaris
PPK/PPS/Ketua KPPS)