Anda di halaman 1dari 5

DIAGNOSA :

ALERGI OBAT □ TIDAK


□ YA, NAMA OBAT ………………….
TELAAH RESEP
NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK
1 Tulisan dokter jelas
2 Benar nama pasien
3 Benar nama obat
4 Benar dosis obat
5 Benar waktu pemberian
6 Benar cara pemberian
7 Benar indikasi
8 Benar pendokumentasian
9 Ada tidaknya polifarmasi

INFORMASI OBAT
1 Sediaan & Nama Obat
2 Dosis dan Cara Pakai
3 Indikasi
4 Kontraindikasi
5 Efek samping Obat
6 Penyimpanan

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS I : ……………. PASIEN : …………..

PETUGAS II : …………….
DIAGNOSA :

ALERGI OBAT □ TIDAK


□ YA, NAMA OBAT ………………….
TELAAH RESEP
NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK
1 Tulisan dokter jelas
2 Benar nama pasien
3 Benar nama obat
4 Benar dosis obat
5 Benar waktu pemberian
6 Benar cara pemberian
7 Benar indikasi
8 Benar pendokumentasian
9 Ada tidaknya polifarmasi

INFORMASI OBAT
1 Sediaan & Nama Obat
2 Dosis dan Cara Pakai
3 Indikasi
4 Kontraindikasi
5 Efek samping Obat
6 Penyimpanan

TANDA TANGAN TANDA TANGAN


PETUGAS I : ……………. PASIEN : …………..

PETUGAS II : …………….

DIAGNOSA :

ALERGI OBAT □ TIDAK


□ YA, NAMA OBAT ………………….
TELAAH RESEP
NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK
1 Tulisan dokter jelas
2 Benar nama pasien
3 Benar nama obat
4 Benar dosis obat
5 Benar waktu pemberian
6 Benar cara pemberian
7 Benar indikasi
8 Benar pendokumentasian
9 Ada tidaknya polifarmasi

INFORMASI OBAT
1 Sediaan & Nama Obat
2 Dosis dan Cara Pakai
3 Indikasi
4 Kontraindikasi
5 Efek samping Obat
6 Penyimpanan
TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS I : ……………. PASIEN : …………..

PETUGAS II : …………….

DIAGNOSA :

ALERGI OBAT □ TIDAK


□ YA, NAMA OBAT ………………….
TELAAH RESEP
NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK
1 Tulisan dokter jelas
2 Benar nama pasien
3 Benar nama obat
4 Benar dosis obat
5 Benar waktu pemberian
6 Benar cara pemberian
7 Benar indikasi
8 Benar pendokumentasian
9 Ada tidaknya polifarmasi

INFORMASI OBAT
1 Sediaan & Nama Obat
2 Dosis dan Cara Pakai
3 Indikasi
4 Kontraindikasi
5 Efek samping Obat
6 Penyimpanan

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS I : ……………. PASIEN : …………..

PETUGAS II : …………….

Anda mungkin juga menyukai