DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap
Aurs 12 AHM HDAyA
Nama Panggilan
TACUr
Tempat/ Tanggal lahir
12 - 1998
4 Jenis Kelamin
LAV A
Agama Art
Pekerjaan wIRASWASTA
7. Status Perkawinan
AI
a. Jalan /Kampung
pASiP m CARNG
b. RT/ RW
8. Alamat 00 00
Rumah c. Desa/Kecamatan SulenmNNA/mEGA mewDuN6
d. Kabupaten
Pooon
9. Keterangan a. Tinggi (Cm)
Badan

b. Berat Badan (Kg) Go b

c. Rambut pupus
d. Bentuk Muka
5ulaT
e. Warna Kulit SAO MATENG
f. Ciri-ciri khas

8 Cacat tubuh

10. Kegemaran (hobby)

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA KEPALA
No TINGKAT NAMA JURUSAN NOMOR STTB/
SEKOLAH
TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR
JAZAH/TAHUN
2 3 DEKAN/PROMOTOR
S0.Ckopo 613391 5. MaChNGTI NupLikrTN
2 SMp N CUSA pun 04 30324 s.uG |Drs. SoIEH
3. SMA PEH PGR1
GUNuAN

C.PENGALAMAN..
N
3. Bapak dan Ibu Kandung
KETERAN
TEMPAT, TANGGALL PEKERJAAN
No. NAMA LENGKAP GAN
LAHIR/ UMUR

1H.ADANGDPmit [Aln Al

2. HI. AAN NUVJANAH (Ml A

4. Bapak dan Ibu Mertua

KETERAN
TEMPAT, TANGGAAL PEKERJAAN
No. NAMA LENGKAP LAHIR/ UMUR
GAN

H . ulANG YAP
PupiN AM
Alm

2 H YTYET
5. Saudara kandung
JENI
S TEMPAT, KETERA
NAMA LENGKAP KEL TANGGAL LAHIR/ PEKERJAAN NGAN
No. UMUR
AMI
N

1.
S3th u pumoa
JUBAE DAH

2H YAPlupIN So th w tEASwaST

3 SuykT A8 T T
A6 Thu winASwAST
4. A )T SuDRA |# L

5. M. 2At NU DIN L A tu wip Sw*TA

3 T
6. iri SANIR
P
7. HADINATA L 3S Th wtASwRTA

8.

9.

6.Saudara . .
 TEMPAT ETER
TRNOGAL LAHIR PEKERIRa
ANGAN
M

EATERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

D e a n daftar waya: hudup saya b a t dengan sesungguhnya dar

a terdapat krterangan yang idak benar saya bersedia
adian seta bersedia menerima segala indakan sesua

ng-ncangan

-12 202z
ang membuat.

Keterangar
.Unnuk Pengisiar. Kolom C. agar dilamptrkar foto copy Bukti Keputusan
Pengargkatar permah meryadi Pengurus Orgarisasi Pemerntahan Desa dar atau
Fergunus Lembaga Kemasyarakatan Desa