Poli PKM Baringeng

TANGGAL
ISI DATA DASAR ISI DATA RINGKASAN DIAGNOSIS ISI DATA TINDAKAN MEDIS
PEMERIKSAAN PASIEN (CONTOH: PENYAKIT PENATALAKSANAAN
TN.X; 30TH; 170CM;
70KG)
22 Sept 2020 Ny. SS, 45 thn, 146 cm, S: Lemas, lemas dirasakan sejak 1 minggu Anemia Sulfas Ferosus tab/8 jam/oral -
55 kg terakhir. Nafsu makan menurun sejak 1
bulan terakhir. Riwayat sering
mengonsumsi teh.
O: KU Baik, GCS E4M6V5

TD: 119/80, Nadi 78x/menit, Suhu 37, RR
20x/menit.
Konjuntiva anemis (+/+)
Hasil Lab: HB 9.2 mg/dl

Tn. SLD, 56 thn, 170 cm, S: Tangan gemetar, sejak 2 tahun lalu, Parkinson RUJUK
69 kg terus menerus, tidak terkendali, hingga
mengganggu aktivitas, Tangan berhenti
bergetar ketika tidur. Pasien mengaku
kalau berjalan seperti robot dan saat
berjalan sulit berhenti.

TD: 130/90, Nadi 82x/menit, Suhu 36.8,
RR 18x/menit.
Ny. DW, 56 thn, 155 cm, S: Benjolan pada tangan dirasakan sejak 1 Abses tangan Amoxicilin tab 500 mg / 8 jam Drainase abses
63 kg minggu terakhir, benjolan terasa nyeri, / oral
riwayat demam ada. Asam Mefenamat tab 500 mg
/ 8 jam / oral
RR 22x/menit.
Manus dextra: jari 2 terdapat benjolan
kemerahan fluktuatif
Tn DL, 56 thn, 170 cm, 89 S: Nyeri Kepala dirasakan sejak 3 hari yang Cephalgia Asam Mefenamat tab 500 mg
kg lalu, nyeri dirasakan hilang timbul. Mual / 8 jam / oral
dan muntah tidak ada. Riwayat trauma Vitamin B 12 tab / 24 jam
kepala tidak ada. Riwayat hipertensi tidak /oral
ada. Keluhan dirasakan pertama kali. Antasida tab / 8 jam / oral
Pasien juga mengeluh kram dan nyeri
pada ulu hati.
BAK dan BAB lancar

RR 21x/menit.
Tidak ada defisit neurologis

Ny. Kmr, 52 thn, 160 cm, S: Sering BAK, dirasakan sejak 1 bulan Diabetes Melitus Tipe 2 Metformin tab 500 mg / 8
69 kg terakhir, pasien juga mengeluh sering jam / oral
haus dan sering lapar. Riwayat DM pada Natrium Diclofenac tab 50 mg
keluarga ada, Riwayat hipertensi tidak / 8 jam /oral
ada.

RR 18x/menit.
Hasil Lab:
GDP: 180 mg/dl
Ny. Mss, 72 thn, 149 cm, S: Batuk dirasakan sejak 1 bulan terakhir, Susp TB N Acetil Cystein caps 200 mg /
37 kg batuk tidak berlendir, tidak ada demam, Arthritis 8 jam / oral
tidak sakit kepala, tidak mual, tidak Natrium Diclofenac tab 50 mg
muntah, nafsu makan menurun, / 8 jam /oral
Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua Antasida tab / 8 jam / oral
lutut, dirasakan hilang timbul, berkurang
bila beristirahat. Riwayat hipertensi tidak
ada, Riwayat DM tidak ada.
BAK dan BAB lancar

TD: 97/73 mmHg, Nadi 81x/menit, Suhu
36.8, RR 22x/menit.
Thoraks Paru:
Inspeksi pengembangan dada simetris
saat statis dan dinamis
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Palpasi: Vokal vremitus dbn
Auskultasi: Bunyi pernapasan vesikuler,
rhonki +/+, wheezing -/-
Ny. Icnn, 52 thn, 149 cm, S: Pasien datang kontrol hipertensi, tidak Hipertensi Amlodipine tab 10 mg/24
37 kg ada keluhan. Post Stroke jam/oral
Riwayat stroke 2 tahun lalu

36.7, RR 20x/menit.
Kekuatan motorik :
Ekstremitas atas 5/5
Ekstremitas bawah 5/5
Pemeriksaan neurologis lainnya dbn.
Tn. Smmd, 57 thn, 156 S: Gatal pada tangan dirasakan sejak 3 hari Dermatitis Amoxicilin tab 500 mg / 8 jam
cm, 60 kg yang lalu, gatal terus menerus, tiba tiba, / oral
tidak disertai nyeri. Keluhan baru CTM tab 4 mg / 8 jam / oral
dirasakan pertama kali. Tidak ada riwayat Betametasone Zalf/ 12 jam
alergi. (pagi sore)

36.7, RR 20x/menit.
Regio manus bilateral: tampak plak, papul

hiperemis.
By. Slmn, 3 thn, 98 cm, S: Tidak bab selama 3 hari, riwayat Konstipasi Microlax supp / 24 jam / anus
15 kg mekonium keluar setelah lahir. Tidak Paracetamol Syr ½ cth / 8 jam
demam, tidak sesak, tidak batuk. Riwayat / oral
bayi lahir cukup bulan per vaginam.

Nadi 98x/menit, Suhu 37, RR 28x/menit.
Abdomen: Distended, Rectal Toucher:

spincter baik, tampak sisa fecal mass pada
handscoen.
Ny SH, 48 thn, 150 cm, 59 S: Nyeri ulu hati dirasakan sejak 2 hari lalu, Dyspepsia Paracetamol tab 500 mg/ 8
kg nyeri dirasakan hilang timbul, mual ada jam/ oral
muntah tidak ada. Sakit kepala tidak ada, Antasida tab doen / 8 jam /
tidak demam, tidak batuk, tidak sesak. oral
BAK dan BAB lancar. Vitamin B6 tab/8 jam/oral

36.7, RR 20x/menit.
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+)

Tn. AF, 32 thn, 160 cm, S: Nyeri ulu hati dirasakan sejak 2 hari lalu, Dyspepsia Paracetamol tab 500 mg/ 8
69 kg nyeri dirasakan hilang timbul, mual ada jam/ oral
muntah tidak ada. Sakit kepala tidak ada, Antasida tab doen / 8 jam /
tidak demam, tidak batuk, tidak sesak. oral
BAK dan BAB lancar. Vitamin B6 tab/8 jam/oral

36.7, RR 20x/menit.
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+)

An. Arfan, 11 thn, 140 S: Sesak dirasakan 3 jam yang lalu disertai Asma Bronkhial Salbutamol tab 4 mg/ 8 jam /
cm, 37 kg batuk yang tidak berlendir. Riwayat asma oral
ada, serangan terakhir 2 tahun yang lalu. N Acetil Cystein caps 200 mg /
Pasien juga mengeluh gatal pada kedua 8 jam / oral
paha dirasakan hilang timbul. CTM tab 4 mg / 8 jam / oral

36.8, RR 22x/menit.
Thoraks Paru:
rhonki -/-, wheezing +/+
Ny. Ijmwt, 41 thn, 156 S: Gatal pada tangan dirasakan sejak 3 hari Varicella Paracetamol tab 500 mg/ 8
cm, 50 kg yang lalu, gatal terus menerus, tiba tiba, jam/ oral
tidak disertai nyeri. Keluhan baru CTM tab 4 mg / 8 jam / oral
dirasakan pertama kali. Tidak ada riwayat Amoxicilin tab 500 mg/ 8
alergi. Riwayat kontak dengan pasien jam/ oral
keluhan yang sama.

38, RR 20x/menit.
Regio manus bilateral: tampak vesikel

dengan dasar hiperemis
23 Sept 2020 Tn. Skk, 58 thn, 150 cm, S: Pasien datang kontrol gula darah, kram DM tipe 2 Metformin tab 500 mg / 8
41 kg kram pada tangan dan kaki ada. Tidak ada jam / oral
sakit kepala, tidak mual, tidak muntah, Vitamin B 12 tab / 24 jam
tidak demam, tidak batuk. BAK dan BAB /oral
lancar Vitamin C tab / 24 jam /oral
Riwayat diabetes melitus.

37, RR 22x/menit.
GDP: 142 mg/dl

Tn. Mpr, 67 thn, 162 cm, S: Pasien datang dengan keluhan nyeri Hipertensi Amlodipine tab 10 mg/24
59 kg pada tengkuk dirasakan sejak 3 hari jam/oral
terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul. Natrium Diclofenac tab 50 mg
Tidak ada sakit kepala, tidak mual, tidak / 8 jam /oral
muntah, tidak demam, tidak batuk. BAK Vitamin B 12 tab / 24 jam
dan BAB lancar /oral
Riwayat hipertensi lama.

36.7, RR 18x/menit.
Pergerakan leher dbn

24 Sept 2020 Tn Abdmn, 63 thn, 169 S: Luka robek pada kaki kanan dirasakan Vulnus Laceratum kaki Amoxicilin tab 500 mg / 8 jam Hecting luka
cm, 60 kg sejak 1 hai yang lalu setelah jatuh / oral
tertimpa ranting pohon. Tidak ada sakit Asam Mefenamat tab 500 mg
kepala, tidak mual, tidak muntah, tidak / 8 jam / oral
demam, tidak batuk. BAK dan BAB lancar

36, RR 20x/menit.
Regio pedis dectra: tampak luka robek

ukuran 3 cm dengan dasar otot, ujung
kedua luka tumpul, daerah sekitar luka
tidak edem, tidak hiperemis.
Tn. Nkk, 65 thn, 167 cm, S: Nyeri ulu hati dirasakan hari yang lalu, Hipertensi Amlodipine tab 10 mg/24
59 kg nyeri dirasakan hilang timbul, membaik Gastropati jam/oral
setelah makan. Tidak ada sakit kepala, Antasida tab / 8 jam / oral
tidak mual, tidak muntah, tidak demam, Vitamin B comp tab / 8 jam
tidak batuk. BAK dan BAB lancar /oral
Riwayat hipertensi lama tidak terkontrol

36, RR 21x/menit.
Nyeri tekan epigastrium (+)

25 Sept 2020 Tn. Bsr, 55 thn, 159 cm, S: Sesak dirasakan 2 jam yang lalu disertai Asma Bronkhial Salbutamol tab 4 mg/ 8 jam /
49 kg batuk yang tidak berlendir. Riwayat asma oral
ada, serangan terakhir 1 tahun yang lalu. Metilprednisolon tab 4 mg / 8
Tidak ada sakit kepala, tidak mual, tidak jam / oral
muntah, tidak demam, tidak batuk. BAK
dan BAB lancar

TD: 133/111 mmHg, Nadi 101x/menit,
Suhu 36, RR 24x/menit.
Thoraks Paru:
rhonki -/-, wheezing +/+
Tn. Nh 70 thn, 141 cm, 48 S: Pasien datang untuk lanjut rujukan. HHD RUJUK ke poli jantung RSUD
kg CHF La Temmamala
37, RR 22x/menit.
26 Sept 2020 Ny. Sslbl, 5 thn, 10 cm, 15 S: Gatal pada seluruh tubuh dirasakan 1 Urtikaria Loratadine ½ tab 10 mg / 24
kg hari yang lalu. Gatal disertai kemerahan jam / oral
pada kulit. Tidak ada sakit kepala, tidak Vitamin C tab / 24 jam /oral
mual, tidak muntah, tidak demam, tidak Bedak Salicil / 6 jam / topikal
batuk. BAK dan BAB lancar @ lesi
Riwayat alergi tidak diketahui.

Suhu 36, RR 22x/menit.
Efflorosensi: Plak eritem di pergelangan

tangan dan kaki
Ny. HjSf, 64 thn, 150 cm, S: Nyeri kepala dirasakan 3 hari Tension Type Headache Paracetamol tab 500 mg/ 8
50 kg terakhir,nyeri dirasakan terus menerus, jam/ oral
terasa seperti terikat dikedua sisi kepala,
tidak ada silau, tidak mual, tidak muntah,
tidak demam, tidak batuk. BAK dan BAB
lancar.
Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.

36, RR 20x/menit.

Tn. Tnrg, 73 thn, 150 cm, S: Nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 minggu Dyspepsia Antasida tab / 8 jam / oral
55 kg terakhir, nyeri dirasakan hilang timbul,
membaik setelah makan. Riwayat sering
minum teh. Tidak ada nyeri kepala, tidak
mual, tidak muntah, tidak demam, tidak
batuk. BAK dan BAB lancar.

36, RR 20x/menit.
Nyeri tekan epigastrum (+)

28 Sept 2020 Ny. Krtn, 29 thn, 150 cm, S: Pasien G2P1A0 usia kehamilan 30 Anemia dalam kehamilan Tablet tambah darah (Ferrous
36 kg minggu datang dengan keluhan kram pada Fumarat, Folic Acid) / 12
tangan dan kakidirasakan sejak 1 minggu jam / oral
terakhir. Riwayat sering mengonsumsi teh Vitamin C tab / 24 jam /oral
dan tidak minum obat tablet tambah Calsium Lactate tab 500 mg /
darah 2 minggu 8 jam / oral

TD: 119/80, Nadi 78x/menit, Suhu 37, RR
20x/menit.
Konjuntiva anemis (+/+)
Hasil Lab: HB 9.0 mg/dl

Ny. Ksmt, 35 thn, 156 cm, S: Nyeri ulu hati dirasakan sejak 4 hari Myalgia Paracetamol tab 500 mg/ 8
60 kg terakhir disertai pegal diseluruh tubuh Dyspepsia jam/ oral
yang dirasakan terus menerus. Antasida tab / 8 jam / oral
Tidak ada sakit kepala, tidak mual, tidak
dan BAB lancar.
Riwayat nyeri ulu hati sering berulang,
riwayat sering telat makan.
36, RR 22x/menit.
Nyeri tekan epigastrum (+)

Ny.Mrks, 63 thn, 155 cm, S: Kram pada kedua kaki dirasakan 3 hari DM tipe 2 Metformin tab 500 mg / 8
43 kg terakhir. Kram dirasakan hilang timbul. jam / oral
Membaik bila istirahat. Natrium Diclofenac tab 50 mg
Tidak ada sakit kepala, tidak mual, tidak / 8 jam /oral
muntah, tidak demam, tidak batuk. BAK Vitamin B comp tab / 8 jam
dan BAB lancar. /oral
Riwayat diabetes melitus tipe 2.

36, RR 22x/menit.
GDP 150mg/dl
Ny. Mss, 50 thn, 157 cm, S: Batuk dirasakan sejak 4 hari terakhir. Susp TB N Acetil Cystein caps 200 mg /
35 kg Batuk tidak berlendir. Demam kadang. Arthritis 8 jam / oral
Keringat malam hari disangkal. Pasien juga Natrium Diclofenac tab 50 mg
mengeluh yeri pada kedua lutut terutama / 8 jam /oral
pagi hari disertai kekakuan. Antasida tab / 8 jam / oral
Tidak ada sakit kepala, tidak mual, tidak
muntah. Nafsu makan baik. BAK dan BAB
lancar.

36, RR 22x/menit.
Thoraks Paru:
rhonki -/+, wheezing -/-
Ny. Srn, 56 thn, 162 cm, S: Gatal pada selangkangan dirasakan Myalgia Natrium Diclofenac tab 50 mg
70 kg sejak 1 minggu terakhir, gatal disertai Tinea Cruris / 8 jam /oral
nyeri yang dirasakan terus menerus. Loratadine tab 10 mg / 24
Pasien juga mengeluh pegalpegal pada jam / oral
seluruh badan. Ketoconazole 2 % Cream / 12
Tidak ada sakit kepala, tidak mual, tidak jam / oles intralesi
dan BAB lancar.
Riwayat sering memakai celana lembab

36, RR 20x/menit.
Regio Cruris: Makula hiperpigmentasi,

eritem, dengan skuama.
Ny Ssnt, 20 thn, 158 cm, S: G1P0A0 usia kehamilan 22 minggu G1P0A0 UK 22 minggu Tablet tambah darah (Ferrous
80 kg Gatal pada kedua paha dirasakan sejak 2 Prutitus paha Fumarat, Folic Acid) / 24
minggu terakhir. Gatal terus menerus. jam / oral
Calsium Lactatetab 500 mg /
O: KU Baik, GCS E4M6V5 8 jam / oral
TD: 100/80 mmHg, Nadi 70x/menit, Suhu CTM tab 4 mg / 8 jam / oral
36, RR 22x/menit.
Hasil Lab: HB: 13 mg/dl

Poli PKM Baringeng

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poli PKM Baringeng

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANGGAL

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Konjuntiva anemis (+/+)

Hasil Lab: HB 9.2 mg/dl

O: KU Baik, GCS E4M6V5

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Tidak ada defisit neurologis

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Tidak ada defisit neurologis

O: KU Baik, GCS E4M6V5

O: KU Baik, GCS E4M6V5

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Regio manus bilateral: tampak plak, papul

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Abdomen: Distended, Rectal Toucher:

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+)

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+)

O: KU Baik, GCS E4M6V5

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Regio manus bilateral: tampak vesikel

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Tidak ada defisit neurologis

GDP: 142 mg/dl

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Pergerakan leher dbn

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Regio pedis dectra: tampak luka robek

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Nyeri tekan epigastrium (+)

O: KU Baik, GCS E4M6V5

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Efflorosensi: Plak eritem di pergelangan

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Tidak ada defisit neurologis

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Nyeri tekan epigastrum (+)

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Konjuntiva anemis (+/+)

Hasil Lab: HB 9.0 mg/dl

Nyeri tekan epigastrum (+)

O: KU Baik, GCS E4M6V5

O: KU Baik, GCS E4M6V5

O: KU Baik, GCS E4M6V5

Regio Cruris: Makula hiperpigmentasi,

Hasil Lab: HB: 13 mg/dl

Anda mungkin juga menyukai