RUMAH SAKIT ISLAM

SITI RAHMAH
Jl. Raya By Pass Km. 15 Aie Pacah, Padang
Telp. 0751-463059

FORMULIR PERLIDUNGAN HARTA BENDA PASIEN

IDENTITAS PETUGAS
Nama :
Unit Kerja :
IDENTITAS PASIEN

Nama :…………….. No.MR : ……………..

Tanggal Lahir : …………….. Kamar Rawatan : ……………..
Pekerjaan : …………….. Jenis Kelamin : P / L
Alamat : …………………………..

JENIS HARTA BENDA

NO JENIS JUMLAH KET

Padang,…………………. Pukul……….. WIB

Saksi Yang Menerima Yang Memberikan

( ) ( ) ( ) ( )
Pihak RS Pihak Keluarga

PENGEMBALIAN HARTA BENDA

Padang,…………………. Pukul……….. WIB

Saksi Yang Menerima Yang Memberikan

( ) ( ) ( ) ( )
Pihak RS Pihak Keluarga