BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Gambaran Umum RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen

a. Sejarah Singkat

Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soehadi Prijonegoro Sragen

didirikan pada tahun 1957 dan diresmikan pada tahun 1958, berlokasi di

Jalan Raya Sukowati No. 534 Sragen, menempati lahan seluas 38.730

m2 dengan luas bangunan 26.000 m2 Rumah Sakit ini merupakan

rumah sakit negeri milik Pemerintah Kabupaten Sragen yang

berklasifikasi tipe D. Kemudian tipe RSUD Sragen ditingkatkan

menjadi RSU tipe C pada tahun 1995 dengan Surat Keputusan Bupati

Sragen Nomor : 445/461/011/1995. Kemudian pada tanggal 20 Januari

2011 Rumah Sakit Umum Daerah Sragen ditetapkan menjadi Rumah

Sakit Umum Kelas B berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor : HK.03.05/I/288/2011 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit

Umum Daerah Sragen.

Pemberian nama RSUD dr. Soehadi Prijonegoro yang

sebelumnya hanya RSUD Kabupaten Sragen berdasarkan Peraturan

Bupati Sragen Nomor 40 Tahun 2012 tentang Pemberian Nama Rumah

Sakit Umum Daerah Sragen Dengan Nama Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Soehadi Prijonegoro dan Rumah Sakit Umum Daerah Gemolong

34
 35

dengan Nama Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeratno di Kabupaten

Sragen. Sampai saat ini luas bangunan RSUD dr. Soehadi Prijonegoro ±

26.000 m2. Pada tanggal 8 sampai dengan 11 November 2016 telah

dilaksanakan penilaian Akreditasi Rumah Sakit oleh KARS dan

berhasil mendapatkan sertifikat dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit

dengan Nomor : KARSSERT/468/VII/2016 dengan Penilaian Lulus

tingkat PARIPURNA.

b. Visi, Misi, Motto, dan Budaya Kerja

1) Visi

“Menjadi pilihan utama masyarakat dalam pelayanan dan pendidikan

kesehatan.”

2) Misi

a) Menyelenggarakan pelayanan yang bermutu dan mengutamakan

keselamatan pelanggan;

b) Menerapkan pelayanan kesehatan sesuai dengan perkembangan

ilmu pengetahuan dan teknologi, didukung sumber daya manusia

yang profesional serta ramah lingkungan;

c) Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan serta penelitian yang

berkualitas, didukung sumber daya manusia dan sarana prasarana

yang memadai;

d) Meningkatkan kemitraan dengan institusi pendidikan dan pihak

terkait.
 36

3) Motto

“BAKTIKU UNTUKMU”

4) Budaya Kerja

“ TRAMPIL”

c. Bangsal RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen

1) Wijaya Kusuma

2) Teratai

3) Mawar

4) ICU

5) ICCU

6) Tulip

7) Aster

8) Sakura

9) Anggrek

10) Melati Bawah

11) Melati Timur

12) Cempaka

13) Rosella

14) Perinatologi
 37

2. Kelengkapan Pengisian Identifikasi Pada Dokumen Rekam Medis Pasien

Rawat Inap Kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro

Sragen Periode Triwulan III Tahun 2019

Hasil review kelengkapan pengisian identifikasi pada dokumen

rekam medis pasien rawat inap dengan kasus Sectio Caesarean adalah

sebagai berikut :

a. Persentase kelengkapan pengisian identifikasi berdasarkan nama

Tabel 4.1
Persentase Kelengkapan Pengisian Identifikasi Berdasarkan Nama
Pasien Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio
Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode Triwulan
III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
47 94 3 6
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 48 96 2 4
Kandungan
4 Asesmen Awal
Kebidanan dan
50 100 0 0
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 49 98 1 2
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
49 98 1 2
Nyeri
 38

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
7 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
8 Persetujuan
Umum/General 50 100 0 0
Consent
9 Persetujuan
Tindakan 50 100 0 0
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 50 100 0 0
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 50 100 0 0
12 Laporan Anestesi 50 100 0 0
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
14 Grafik Vital Sign 49 98 1 2
15 Formulir
49 98 1 2
Rekonsiliasi Obat
16 Laporan Persalinan 39 78 11 22
17 Pengkajian dan
Perencanaan
49 98 1 2
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
50 100 0 0
Internal
 39

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
19 Ringkasan Pulang 48 96 2 4
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.1 diketahui bahwa kelengkapan pengisian

identifikasi berdasarkan nama pasien dengan persentase tertinggi

terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, Asesmen Awal

Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat/Ponek, Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Persetujuan

Umum/General Consent, Persetujuan Tindakan Kedokteran, Checklist

Keselamatan Pasien Operasi, Laporan Operasi, Laporan Anestesi,

Rencana Asuhan Keperawatan Pasca Bedah, Lembar Transfer Internal,

dan Hasil Pemeriksaan Penunjang dengan persentase sebesar 100% atau

50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan

tertinggi terdapat pada formulir Laporan Persalinan dengan persentase

sebesar 22% atau 11 dokumen rekam medis.

 40

b. Persentase kelengkapan pengisian identifikasi berdasarkan nomor

rekam medis

Tabel 4.2
Persentase Kelengkapan Pengisian Identifikasi Berdasarkan Nomor
Rekam Medis Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus
Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
39 78 11 22
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 47 94 3 6
Kandungan
4 Asesmen Awal
Kebidanan dan
50 100 0 0
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 49 98 1 2
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
49 98 1 2
Nyeri
7 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
 41

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
8 Persetujuan
Umum/General 50 100 0 0
Consent
9 Persetujuan
Tindakan 50 100 0 0
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 50 100 0 0
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 46 92 4 8
12 Laporan Anestesi 47 94 3 6
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
14 Grafik Vital Sign 48 96 2 4
15 Formulir
49 98 1 2
Rekonsiliasi Obat
16 Laporan Persalinan 39 78 11 22
17 Pengkajian dan
Perencanaan
49 98 1 2
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
50 100 0 0
Internal
19 Ringkasan Pulang 48 96 2 4
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019
 42

Berdasarkan tabel 4.2 diketahui bahwa kelengkapan pengisian

identifikasi berdasarkan nomor rekam medis dengan persentase

tertinggi terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, Asesmen

Awal Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat/Ponek, Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Persetujuan

Umum/General Consent, Persetujuan Tindakan Kedokteran, Checklist

Keselamatan Pasien Operasi, Rencana Asuhan Keperawatan Pasca

Bedah, Lembar Transfer Internal, dan Hasil Pemeriksaan Penunjang

dengan persentase sebesar 100% atau 50 dokumen rekam medis.

Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada

formulir Asesmen Medis Gawat Darurat dan Laporan Persalinan

dengan persentase sebesar 22% atau 11 dokumen rekam medis.

c. Persentase kelengkapan pengisian identifikasi berdasarkan tanggal lahir

Tabel 4.3
Persentase Kelengkapan Pengisian Identifikasi Berdasarkan Tanggal
Lahir Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio
Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode Triwulan
III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
45 90 5 10
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 48 96 2 4
Kandungan
 43

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
4 Asesmen Awal
Kebidanan dan
49 98 1 2
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 49 98 1 2
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
49 98 1 2
Nyeri
7 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
8 Persetujuan
Umum/General
50 100 0 0
Consent
9 Persetujuan
Tindakan 48 96 2 4
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 50 100 0 0
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 46 92 4 8
12 Laporan Anestesi 49 98 1 2
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
14 Grafik Vital Sign 48 96 2 4
 44

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
15 Formulir
Rekonsiliasi Obat 49 98 1 2
16 Laporan Persalinan 39 78 11 22
17 Pengkajian dan
Perencanaan
49 98 1 2
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
50 100 0 0
Internal
19 Ringkasan Pulang 48 96 2 4
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.3 diketahui bahwa kelengkapan pengisian

identifikasi berdasarkan tanggal lahir dengan persentase tertinggi

terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Persetujuan

Umum/General Consent, Checklist Keselamatan Pasien Operasi,

Rencana Asuhan Keperawatan Pasca Bedah, Lembar Transfer Internal,

dan Hasil Pemeriksaan Penunjang dengan persentase sebesar 100% atau

50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan

tertinggi terdapat pada formulir Laporan Persalinan dengan persentase

sebesar 22% atau 11 dokumen rekam medis.

 45

d. Persentase kelengkapan pengisian identifikasi berdasarkan jenis

kelamin

Tabel 4.4
Persentase Kelengkapan Pengisian Identifikasi Berdasarkan Jenis
Kelamin Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio
Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode Triwulan
III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
39 78 11 22
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 47 94 3 6
Kandungan
4 Asesmen Awal
Kebidanan dan
50 100 0 0
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 49 98 1 2
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
49 98 1 2
Nyeri
7 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
 46

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
8 Persetujuan
Umum/General 50 100 0 0
Consent
9 Persetujuan
Tindakan 50 100 0 0
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 50 100 0 0
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 50 100 0 0
12 Laporan Anestesi 49 98 1 2
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
14 Grafik Vital Sign 48 96 2 4
15 Formulir
49 98 1 2
Rekonsiliasi Obat
16 Laporan Persalinan 40 80 10 20
17 Pengkajian dan
Perencanaan
49 98 1 2
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
50 100 0 0
Internal
19 Ringkasan Pulang 48 96 2 4
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019
 47

Berdasarkan tabel 4.4 diketahui bahwa kelengkapan pengisian

identifikasi berdasarkan jenis kelamin dengan persentase tertinggi

terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, Asesmen Awal

Kebidanan dan Kandungan Gawat Darurat/Ponek, Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Persetujuan

Umum/General Consent, Persetujuan Tindakan Kedokteran, Checklist

Keselamatan Pasien Operasi, Laporan Operasi, Rencana Asuhan

Keperawatan Pasca Bedah, Lembar Transfer Internal, dan Hasil

Pemeriksaan Penunjang dengan persentase sebesar 100% atau 50

dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan

tertinggi terdapat pada formulir Asesmen Medis Gawat Darurat dengan

persentase sebesar 22% atau 11 dokumen rekam medis.

3. Kelengkapan Pengisian Pelaporan Penting Pada Dokumen Rekam Medis

Pasien Rawat Inap Kasus Sectio Caesarean Periode Triwulan III Tahun

2019

Hasil review kelengkapan pengisian pelaporan penting pada

dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus Sectio Caesarean

adalah sebagai berikut :

 48

a. Persentase kelengkapan pengisian pelaporan penting berdasarkan jam

Tabel 4.5
Persentase Kelengkapan Pengisian Pelaporan Penting Berdasarkan Jam
Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio
Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode Triwulan
III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
49 98 1 2
dan Keluar
2 Asesmen Medis
33 66 17 34
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 32 64 18 36
Kandungan
4 Asesmen Awal
Kebidanan dan
44 88 6 12
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 50 100 0 0
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
46 92 4 8
Nyeri
7 Catatan
Perkembangan
49 98 1 2
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
8 Persetujuan
Umum/General 50 100 0 0
Consent
 49

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
9 Persetujuan
Tindakan 43 86 7 14
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 46 92 4 8
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 50 100 0 0
12 Laporan Anestesi 50 100 0 0
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 41 82 9 18
Bedah
14 Grafik Vital Sign 50 100 0 0
15 Formulir
21 42 29 58
Rekonsiliasi Obat
16 Laporan Persalinan 47 94 3 6
17 Pengkajian dan
Perencanaan
50 100 0 0
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
39 78 11 22
Internal
19 Ringkasan Pulang 47 94 3 6
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019
 50

Berdasarkan tabel 4.5 diketahui bahwa kelengkapan pengisian

pelaporan penting berdasarkan jam dengan persentase tertinggi terdapat

pada formulir Asesmen Ulang Resiko Jatuh Pasien Dewasa, Persetujuan

Umum/General Consent, Laporan Operasi, Laporan Anestesi, Grafik

Vital Sign, Pengkajian dan Perencanaan Edukasi Pasien dan Keluarga,

dan Hasil Pemeriksaan Penunjang dengan persentase sebesar 100% atau

50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan

tertinggi terdapat pada formulir Rekonsiliasi Obat dengan persentase

sebesar 58% atau 29 dokumen rekam medis.

b. Persentase kelengkapan pengisian pelaporan penting berdasarkan

tanggal

Tabel 4.6
Persentase Kelengkapan Pengisian Pelaporan Penting Berdasarkan
Tanggal Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio
Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode Triwulan
III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
43 86 7 14
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 38 76 12 24
Kandungan
 51

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
4 Asesmen Awal
Kebidanan dan 48 96 2 4
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 48 96 2 4
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
49 98 1 2
Nyeri
7 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
8 Persetujuan
Umum/General 50 100 0 0
Consent
9 Persetujuan
Tindakan 48 96 2 4
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 49 98 1 2
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 50 100 0 0
12 Laporan Anestesi 50 100 0 0
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
14 Grafik Vital Sign 49 98 1 2
 52

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
15 Formulir 19 38 31 62
Rekonsiliasi Obat
16 Laporan Persalinan 45 90 5 10
17 Pengkajian dan
Perencanaan
50 100 0 0
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
47 94 3 6
Internal
19 Ringkasan Pulang 46 92 4 8
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.6 diketahui bahwa kelengkapan pengisian

pelaporan penting berdasarkan tanggal dengan persentase tertinggi

terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Persetujuan

Umum/General Consent, Laporan Operasi, Laporan Anestesi,

Pengkajian dan Perencanaan Edukasi Pasien dan Keluarga, dan Hasil

Pemeriksaan Penunjang dengan persentase sebesar 100% atau 50

dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan

tertinggi terdapat pada formulir Rekonsiliasi Obat dengan persentase

sebesar 62% atau 31 dokumen rekam medis.

 53

c. Persentase kelengkapan pengisian pelaporan penting berdasarkan

diagnosis

Tabel 4.7
Persentase Kelengkapan Pengisian Pelaporan Penting Berdasarkan
Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus
Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
50 100 0 0
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 50 100 0 0
Kandungan
4 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
5 Persetujuan
Tindakan 20 40 30 60
Kedokteran
6 Checklist
Keselamatan 34 68 16 32
Pasien Operasi
7 Laporan Operasi 50 100 0 0
8 Laporan Anestesi 40 80 10 20
9 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
 54

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
10 Laporan Persalinan 47 94 3 6
11 Lembar Transfer
50 100 0 0
Internal
12 Ringkasan Pulang 50 100 0 0
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.7 diketahui bahwa kelengkapan pengisian

pelaporan penting berdasarkan diagnosa dengan persentase tertinggi

terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, Asesmen Medis

Gawat Darurat, Asesmen Medis Rawat Inap Pasien Kandungan,

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Laporan

Operasi, Rencana Asuhan Keperawatan Pasca Bedah, Lembar Transfer

Internal, dan Ringkasan Pulang dengan persentase sebesar 100% atau

50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan

tertinggi terdapat pada formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran

dengan persentase sebesar 60% atau 30 dokumen rekam medis.

 55

d. Persentase kelengkapan pengisian pelaporan penting berdasarkan

tindakan

Tabel 4.8
Persentase Kelengkapan Pengisian Pelaporan Penting Berdasarkan
Tindakan Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus
Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
45 90 5 10
Gawat Darurat
3 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
4 Persetujuan
Tindakan 50 100 0 0
Kedokteran
5 Checklist
Keselamatan 49 98 1 2
Pasien Operasi
6 Laporan Operasi 50 100 0 0
7 Laporan Anestesi 47 94 3 6
8 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
9 Laporan Persalinan 47 94 3 6
 56

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
10 Lembar Transfer 50 100 0 0
Internal
11 Ringkasan Pulang 50 100 0 0
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.8 diketahui bahwa kelengkapan pengisian

pelaporan penting berdasarkan tindakan dengan persentase tertinggi

terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan Keluar, Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Persetujuan Tindakan

Kedokteran, Laporan Operasi, Rencana Asuhan Keperawatan Pasca

Bedah, Lembar Transfer Internal, dan Ringkasan Pulang dengan

persentase sebesar 100% atau 50 dokumen rekam medis. Sedangkan

persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Asesmen

Medis Gawat Darurat dengan persentase sebesar 10% atau 5 dokumen

rekam medis.

4. Kelengkapan Pengisian Autentikasi Pada Dokumen Rekam Medis Pasien

Rawat Inap Kasus Sectio Caesarean Periode Triwulan III Tahun 2019

Hasil review kelengkapan pengisian autentikasi pada dokumen

rekam medis pasien rawat inap dengan kasus Sectio Caesarean adalah

sebagai berikut :
 57

a. Autentikasi Dokter

1) Persentase kelengkapan pengisian autentikasi dokter berdasarkan

nama terang

Tabel 4.9
Persentase Kelengkapan Pengisian Autentikasi Dokter Berdasarkan
Nama Terang Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode Triwulan III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
45 90 5 10
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 50 100 0 0
Kandungan
4 Catatan
Perkembangan
30 60 20 40
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
5 Persetujuan
Tindakan 50 100 0 0
Kedokteran
6 Checklist
Keselamatan 50 100 0 0
Pasien Operasi
7 Laporan Operasi 50 100 0 0
8 Laporan Anestesi 49 98 1 2
9 Formulir
46 92 4 8
Rekonsiliasi Obat
 58

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
10 Laporan Persalinan 50 100 0 0
11 Ringkasan Pulang 50 100 0 0
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.9 diketahui bahwa kelengkapan

pengisian autentikasi dokter berdasarkan nama terang dengan

persentase tertinggi terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan

Keluar, Asesmen Medis Rawat Inap Pasien Kandungan, Persetujuan

Tindakan Kedokteran, Checklist Keselamatan Pasien Operasi,

Laporan Operasi, Laporan Persalinan, dan Ringkasan Pulang dengan

persentase sebesar 100% atau 50 dokumen rekam medis. Sedangkan

persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap dengan persentase

sebesar 40% atau 20 dokumen rekam medis.

2) Kelengkapan pengisian autentikasi dokter berdasarkan tanda tangan

Tabel 4.10
Persentase Kelengkapan Pengisian Autentikasi Dokter Berdasarkan
Tanda Tangan Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode Triwulan III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
50 100 0 0
dan Keluar
2 Asesmen Medis
50 100 0 0
Gawat Darurat
 59

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 50 100 0 0
Kandungan
4 Catatan
Perkembangan
46 92 4 8
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
5 Persetujuan
Tindakan 49 98 1 2
Kedokteran
6 Checklist
Keselamatan 49 98 1 2
Pasien Operasi
7 Laporan Operasi 50 100 0 0
8 Laporan Anestesi 50 100 0 0
9 Formulir
47 94 3 6
Rekonsiliasi Obat
10 Laporan Persalinan 48 96 2 4
11 Ringkasan Pulang 50 100 0 0
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.10 diketahui bahwa kelengkapan

pengisian autentikasi dokter berdasarkan tanda tangan dengan

persentase tertinggi terdapat pada formulir Ringkasan Masuk dan

Keluar, Asesmen Medis Gawat Darurat, Asesmen Medis Rawat

Inap Pasien Kandungan, Laporan Operasi, Laporan Anestesi, dan

Ringkasan Pulang dengan persentase sebesar 100% atau 50 dokumen

 60

rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi

terdapat pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Rawat Inap dengan persentase sebesar 8% atau 4 dokumen rekam

medis.

b. Autentikasi Perawat

1) Persentase kelengkapan pengisian autentikasi perawat berdasarkan

nama terang

Tabel 4.11
Persentase Kelengkapan Pengisian Autentikasi Perawat Berdasarkan
Nama Terang Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode Triwulan III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
2 Checklist
Keselamatan 49 98 1 2
Pasien Operasi
3 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
4 Grafik Vital Sign 50 100 0 0
5 Lembar Transfer
Internal 48 96 2 4
6 Ringkasan Pulang 49 98 1 2
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode Triwulan III Tahun 2019
 61

Berdasarkan tabel 4.11 diketahui bahwa kelengkapan

pengisian autentikasi perawat berdasarkan nama terang dengan

persentase tertinggi terdapat pada formulir Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Rencana Asuhan Keperawatan

Pasca Bedah, Grafik Vital Sign, Pengkajian dan Perencanaan

Edukasi Pasien dan Keluarga dengan persentase sebesar 100% atau

50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan

tertinggi terdapat pada formulir Lembar Transfer Internal dengan

persentase sebesar 4% atau 2 dokumen rekam medis.

2) Persentase kelengkapan pengisian autentikasi perawat berdasarkan

tanda tangan

Tabel 4.12
Persentase Kelengkapan Pengisian Autentikasi Perawat Berdasarkan
Tanda Tangan Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode Triwulan III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
2 Checklist
Keselamatan 47 94 3 6
Pasien Operasi
3 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 48 96 2 4
Bedah
 62

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
4 Grafik Vital Sign 50 100 0 0
5 Lembar Transfer
50 100 0 0
Internal
6 Ringkasan Pulang 50 100 0 0
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Periode Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.12 diketahui bahwa kelengkapan

pengisian autentikasi perawat berdasarkan tanda tangan dengan

persentase tertinggi terdapat pada formulir Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi Rawat Inap, Grafik Vital Sign, Lembar Transfer

Internal, dan Ringkasan Pulang dengan persentase sebesar 100%

atau 50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase

ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Checklist

Keselamatan Pasien Operasi dengan persentase sebesar 6% atau 3

dokumen rekam medis.

5. Kelengkapan Pencatatan atau Pendokumentasian yang Benar Pada

Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio Caesarean

Periode Triwulan III Tahun 2019

Hasil review pencatatan atau pendokumentasian yang benar pada

dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus Sectio Caesarean

adalah sebagai berikut :

 63

a. Persentase pencatatan atau pendokumentasian yang benar berdasarkan

pembetulan kesalahan

Tabel 4.13
Persentase Pendokumentasian Yang Benar Berdasarkan Pembetulan
Kesalahan Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus
Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
44 88 6 12
dan Keluar
2 Asesmen Medis
42 84 8 16
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 44 88 6 12
Kandungan
4 Asesmen Awal
Kebidanan dan
44 88 6 12
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 49 98 1 2
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
50 100 0 0
Nyeri
7 Catatan
Perkembangan
36 72 14 28
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
 64

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
8 Persetujuan
Umum/General 48 96 2 4
Consent
9 Persetujuan
Tindakan 49 98 1 2
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 49 98 1 2
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 46 92 4 8
12 Laporan Anestesi 49 98 1 2
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
14 Grafik Vital Sign 49 98 1 2
15 Formulir
50 100 0 0
Rekonsiliasi Obat
16 Laporan Persalinan 46 92 4 8
17 Pengkajian dan
Perencanaan
49 98 1 2
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
49 98 1 2
Internal
19 Ringkasan Pulang 48 96 2 4
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019
 65

Berdasarkan tabel 4.13 diketahui bahwa pencatatan atau

pendokumentasian yang benar berdasarkan pembetulan kesalahan

dengan persentase tertinggi terdapat pada formulir Asesmen Ulang

Nyeri, Rencana Asuhan Keperawatan Pasca Bedah, Formulir

Rekonsiliasi Obat, dan Hasil Pemeriksaan Penunjang dengan

persentase sebesar 100% atau 50 dokumen rekam medis. Sedangkan

persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap dengan persentase

sebesar 28% atau 14 dokumen rekam medis.

b. Persentase kelengkapan pengisian pendokumentasian yang benar

berdasarkan jelas/terbaca

Tabel 4.14
Persentase Pendokumentasian Yang Benar Berdasarkan Jelas/Terbaca
Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio
Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode Triwulan
III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
48 96 2 4
dan Keluar
2 Asesmen Medis
48 96 2 4
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 46 92 4 8
Kandungan
 66

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
4 Asesmen Awal
Kebidanan dan 50 100 0 0
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 50 100 0 0
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
50 100 0 0
Nyeri
7 Catatan
Perkembangan
50 100 0 0
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
8 Persetujuan
Umum/General 50 100 0 0
Consent
9 Persetujuan
Tindakan 50 100 0 0
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 48 96 2 4
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 42 84 8 16
12 Laporan Anestesi 47 94 3 6
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 50 100 0 0
Bedah
14 Grafik Vital Sign 50 100 0 0
 67

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
15 Formulir 50 100 0 0
Rekonsiliasi Obat
16 Laporan Persalinan 50 100 0 0
17 Pengkajian dan
Perencanaan
49 98 1 2
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
50 100 0 0
Internal
19 Ringkasan Pulang 45 90 5 10
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019

Berdasarkan tabel 4.14 diketahui bahwa pencatatan atau

pendokumentasian yang benar berdasarkan jelas/terbaca dengan

persentase tertinggi terdapat pada formulir Asesmen Awal Kebidanan

dan Kandungan Gawat Darurat/Ponek, Asesmen Ulang Resiko Jatuh

Pasien Dewasa, Asesmen Ulang Nyeri, Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi Rawat Inap, Persetujuan Umum/General Consent,

Persetujuan Tindakan Kedokteran, Rencana Asuhan Keperawatan

Pasca Bedah, Grafik Vital Sign, Formulir Rekonsiliasi Obat, Laporan

Persalinan, Lembar Transfer Internal, dan Hasil Pemeriksaan

Penunjang dengan persentase sebesar 100% atau 50 dokumen rekam

medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat

 68

pada formulir Laporan Operasi dengan persentase sebesar 16% atau 8

dokumen rekam medis.

c. Persentase kelengkapan pengisian pendokumentasian yang benar

berdasarkan garis tetap

Tabel 4.15
Persentase Pendokumentasian Yang Benar Berdasarkan Garis Tetap
Pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio
Caesarean Di RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode Triwulan
III Tahun 2019

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
1 Ringkasan Masuk
41 82 9 18
dan Keluar
2 Asesmen Medis
46 92 4 8
Gawat Darurat
3 Asesmen Medis
Rawat Inap Pasien 48 96 2 4
Kandungan
Asesmen Awal
4 Kebidanan dan
48 96 2 4
Kandungan Gawat
Darurat/Ponek
5 Asesmen Ulang
Resiko Jatuh 50 100 0 0
Pasien Dewasa
6 Asesmen Ulang
50 100 0 0
Nyeri
7 Catatan
Perkembangan
46 92 4 8
Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
 69

Lengkap Tidak Lengkap

No Jenis Formulir
Jumlah % Jumlah %
8 Persetujuan
Umum/General 47 94 3 6
Consent
9 Persetujuan
Tindakan 41 82 9 18
Kedokteran
10 Checklist
Keselamatan 29 58 21 42
Pasien Operasi
11 Laporan Operasi 37 74 13 26
12 Laporan Anestesi 26 52 24 48
13 Rencana Asuhan
Keperawatan Pasca 49 98 1 2
Bedah
14 Grafik Vital Sign 50 100 0 0
15 Formulir
46 92 4 8
Rekonsiliasi Obat
16 Laporan Persalinan 43 86 7 14
17 Pengkajian dan
Perencanaan
47 94 3 6
Edukasi Pasien dan
Keluarga
18 Lembar Transfer
28 56 22 44
Internal
19 Ringkasan Pulang 49 98 1 2
20 Hasil Pemeriksaan
50 100 0 0
Penunjang
Sumber : Data sekunder dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus
Sectio Caesarean RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Periode
Triwulan III Tahun 2019
 70

Berdasarkan tabel 4.15 diketahui bahwa pencatatan atau

pendokumentasian yang benar berdasarkan garis tetap dengan

persentase tertinggi terdapat pada formulir Asesmen Ulang Resiko

Jatuh Pasien Dewasa, Asesmen Ulang Nyeri, Grafik Vital Sign, dan

Hasil Pemeriksaan Penunjang dengan persentase sebesar 100% atau

50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan

tertinggi terdapat pada formulir Laporan Anestesi dengan persentase

sebesar 48% atau 24 dokumen rekam medis.

B. Pembahasan

1. Kelengkapan Pengisian Identifikasi Pada Dokumen Rekam Medis Pasien

Rawat Inap Kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro

Sragen Periode Triwulan III Tahun 2019

Kelengkapan tertinggi pengisian identifikasi pasien berdasarkan

nama, nomor rekam medis, tanggal lahir dan jenis kelamin pasien pada

dokumen rekam medis pasien kasus Sectio Caesarean di RSUD dr.

Soehadi Prijonegoro Sragen persentase sebesar 100% atau 50 dokumen

rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat

pada formulir Asesmen Medis Gawat Darurat dan Laporan Persalinan

dengan persentase sebesar 22% atau 11 dokumen rekam medis pada item

nomor rekam medis dan jenis kelamin, serta pada formulir Laporan

Operasi pada item nama pasien dan tanggal lahir dengan persentase 22%

atau 11 dokumen rekam medis.

 71

Menurut hasil wawancara dengan kepala ruang rekam medis

penyebab ketidaklengkapan identifikasi adalah terbatasnya jumlah label

yang tersedia, sehingga terdapat beberapa formulir rekam medis yang tidak

diberi label dan tidak ditulis secara manual oleh Profesional Pemberi

Asuhan (PPA). PPA tidak mengisi identifikasi pasien secara manual

karena lebih mengutamakan pelayanan kepada pasien yang melahirkan

dengan cara Sectio Caesarean sehingga pada formulir yang jumlahnya

lebih dari satu pada dokumen rekam medis pasien hanya diisi bagian

depannya saja dengan menggunakan label.

Hal tersebut belum sesuai dengan Standar Prosedur Operasional

(SPO) RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen No. Dokumen

0934/039/2019 tentang Pemberian Label Identitas Pasien yang

menyatakan bahwa Pemberian label identitas adalah kegiatan memberikan

label identitas pada dokumen rekam medis baik rawat inap maupun rawat

jalan. Menurut Sudra (2013) setiap lembar berkas rekam medis wajib

mencantumkan identitas pasien, minimal terdiri dari nama pasien dan

nomor rekam medisnya. Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus di

review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.

Hal ini selaras dengan penelitian Kurniawati dan Mariyanti (2016)

bahwa ketidaklengkapan pengisian nomor rekam medis, nama dan umur

pasien pada formulir rekam medis disebabkan karena petugas yang

bersangkutan hanya mengandalkan label identitas yang dicetak oleh bagian

 72

pendaftaran. Sedangkan label yang dicetak oleh bagian pendaftaran hanya

sejumlah dua lembar label sesuai dengan kebijakan rumah sakit sehingga

tidak mencukupi untuk ditempelkan diseluruh formulir rekam medis.

2. Kelengkapan Pengisian Pelaporan Penting Pada Dokumen Rekam Medis

Pasien Rawat Inap Kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi

Prijonegoro Sragen Periode Triwulan III Tahun 2019

a. Kelengkapan pengisian pelaporan penting berdasarkan jam dan tanggal

Kelengkapan tertinggi pengisian pelaporan penting berdasarkan

jam dan tanggal pada dokumen rekam medis pasien kasus Sectio

Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen persentase sebesar

100% atau 50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase

ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Rekonsiliasi Obat

dengan persentase sebesar 62% atau 31 dokumen rekam medis pada

item tanggal.

b. Kelengkapan pengisian pelaporan penting berdasarkan diagnosis dan

tindakan

Kelengkapan tertinggi pengisian pelaporan penting berdasarkan

diagnosis dan tindakan pada dokumen rekam medis pasien kasus Sectio

Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen persentase sebesar

100% atau 50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase

ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Persetujuan Tindakan

Kedokteran dengan persentase sebesar 60% atau 30 dokumen rekam

medis pada item diagnosis.

 73

Menurut hasil wawancara dengan kepala ruang rekam medis

penyebab ketidaklengkapan pelaporan penting adalah Profesional

Pemberi Asuhan (PPA) belum sepenuhnya menerapkan pengisian jam,

tanggal, diagnosis, dan tindakan meskipun sudah dilakukan sosialisasi

dalam jangka waktu satu kali dalam setahun terkait pengisian dokumen

rekam medis kepada Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

Hal tersebut belum sesuai dengan Sudra (2013) yang

menyatakan bahwa setiap pencatatan pelaporan harus mencantumkan

tanggal dan jamnya. Hal ini terkait erat dengan peraturan pengisian

rekam medis dan sangat penting pada saat diperlukan pelacakan suatu

kejadian.

Hal ini selaras dengan penelitian Putri (2019) bahwa

ketidaklengkapan pada pelaporan penting untuk Tanggal dan Jam dapat

menyebabkan petugas rekam medis kesulitan dalam menghitung lama

dirawat pasien. Setiap perawat harus mencatat tindakan yang telah

dilakukan sesuai dengan perintah dokter. Sehingga dokter dapat melihat

hasilnya untuk menentukan tindakan pengobatan selanjutnya dan untuk

tertib administrasi Rumah Sakit. Selain itu juga dapat digunakan untuk

bukti secara hukum apabila terjadi kejadian yang tidak diharapkan

terjadi pada pasien, serta dapat digunakan untuk Klaim BPJS.

Ketidaklengkapan dalam penulisan tindakan membuat petugas rekam

medis kesulitan dalam mengkode tindakan yang telah diberikan dokter.

 74

3. Kelengkapan Pengisian Autentikasi Pada Dokumen Rekam Medis Pasien

Rawat Inap Kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro

Sragen Periode Triwulan III Tahun 2019

a. Autentikasi Dokter

Kelengkapan tertinggi pengisian autentikasi dokter berdasarkan

nama terang dan tanda tangan pada dokumen rekam medis pasien kasus

Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen persentase

sebesar 100% atau 50 dokumen rekam medis. Sedangkan persentase

ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada formulir Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap dengan persentase

sebesar 40% atau 20 dokumen rekam medis pada item tanda tangan

perawat.

b. Autentikasi Perawat

Kelengkapan tertinggi pengisian autentikasi perawat

berdasarkan nama terang dan tanda tangan pada dokumen rekam medis

pasien kasus Sectio Caesarean di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro

Sragen persentase sebesar 100% atau 50 dokumen rekam medis.

Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada

formulir Checklist Keselamatan Pasien Operasi dengan persentase

sebesar 6% atau 3 dokumen rekam medis pada item tanda tangan

dokter.
 75

Menurut hasil wawancara dengan kepala ruang rekam medis

penyebab ketidaklengkapan autentikasi dokter dan autentikasi perawat

adalah terbatasnya waktu dokter dan perawat dalam memberikan

pelayanan kesehatan kepada pasien, sehingga pada beberapa formulir

rekam medis dokter dan perawat hanya mengisi nama terang/tanda

tangan saja.

Hal tersebut belum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang Rekam

Medis pada Bab III Pasal 5 Ayat (4) yaitu “Setiap pencatatan kedalam

rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter,

dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan

kesehatan secara langsung”. Menurut Undang-Undang Praktik

Kedokteran Nomor 29 tahun 2004 Pasal 46 ayat (1) dan (2),

menyatakan bahwa ”Setiap dokter atau dokter gigi dalam manjalankan

praktik kedokteran wajib membuat rekam medis dan rekam medis

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah

pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.”

Hal ini selaras dengan penelitian Susanto, Windari dan Marsum

(2017) bahwa ketidaklengkapan review autentikasi berakibat tidak

dapat digunakannya dokumen rekam medis sebagai alat bukti dalam

proses penegakan hukum. Ketidaklengkapan review autentikasi

disebabkan belum terdapat petugas yang bertanggung jawab

menganalisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis di setiap

 76

bangsal sebelum diserahkan ke bagian assembling, sehingga

kelengkapan dokumen rekam medis belum terpantau dengan baik.

4. Kelengkapan Pencatatan atau Pendokumentasian yang Benar Pada

Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Sectio Caesarean

Periode Triwulan III Tahun 2019

Kelengkapan tertinggi pencatatan atau pendokumentasian yang

benar berdasarkan pembetulan kesalahan, jelas/terbaca dan pemberian

garis tetap pada dokumen rekam medis pasien kasus Sectio Caesarean di

RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen persentase sebesar 100% atau 50

dokumen rekam medis. Sedangkan persentase ketidaklengkapan tertinggi

terdapat pada formulir Laporan Operasi dengan persentase sebesar 48%

atau 24 dokumen rekam medis pada item pemberian garis tetap.

Menurut hasil wawancara dengan kepala ruang rekam medis

penyebab ketidaklengkapan pada pencatatan atau pendokumentasian yang

benar adalah kurangnya kedisiplinan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

dalam pembetulan kesalahan hanya dicoret dan tidak diberi nama terang

dan tanda tangan petugas yang melakukan koreksi, serta kurang terbacanya

tulisan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) pada dokumen rekam medis,

dan kurangnya kedisiplinan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam

pemberian garis tetap di area kosong yang tidak diisi pada dokumen rekam

medis. Hal tersebut terjadi karena PPA kurang memahami cara pencatatan

atau pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam medis pasien

berdasarkan SPO di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen.

 77

Hal tersebut belum sesuai dengan Standar Prosedur Operasional

(SPO) RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen No. Dokumen

0953/039/2019 tentang Cara Koreksi Pada Dokumen Rekam Medis yang

menyatakan bahwa pelaksanaan pencatatan atau pendokumentasian yang

benar adalah coret dengan satu garis ditengah kata/kalimat yang salah,

tulis kembali kata/kalimat yang sudah betul sesuai yang diinginkan, tulis

nama dan tanda tangan/paraf bagi petugas yang melakukan koreksi didekat

tulisan yang sudah dibetulkan. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis

pada Bab III Pasal 5 Ayat (6), menyatakan bahwa “Pembetulan hanya

dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan

yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang bersangkutan.”

Hal ini selaras dengan penelitian Giyatno dan Rizkika (2019)

bahwa kesalahan dalam pembetulan tulisan dapat membuat data yang

ditulis menjadi tidak sah atau benar untuk dijadikan bukti tindakan yang

telah dokter lakukan kepada pasien, serta kesalahan dalam pencatatan atau

pendokumentasian juga dapat dimanfaatkan oleh pihak yang tidak

berkepentingan untuk mengisi dokumen rekam medis.