Diagnosis

1. Meningitis TB stadium 3 dengan komplikasi arteritis, penjeratan CN 3, susp. hidrosefalus

komunikan + hiponatremi ec. Intake kurang dd/ SIADH + suspek lymphadenopaty coli sinistra
ec. TB + TB paru milier

Dengan Diagnosis banding:

- Meningitis bacterialis (partially treated)
- Meningitis fungal (karena subacute)
- Encephalitis
- Abscess otak

Saya diagnosa sebagai meningitis TB karena berdasarkan definisi

2. Definisi
Meningitis adalah suatu proses inflamasi pada meningen baik akut, sub akut, maupun kronis
dengan berbagai sebab baik virus, bakteri, jamur, maupun zat kimia.

Sesuai dengan definisi, pada pasien juga didapatkan inflamasi meningen yang ditandai dengan
adanya tanda meningitis yaitu….

3. Tanda meningitis
Dari hasil anamnesis, pasien didapatkan adanya penurunan kesadaran menjadi sopor,
demam sejak 2 minggu lalu atau subakut (<3 hari akut, >3 hari sub akut, >3bulan kronis)

Dari hasil pemeriksaan fisik, yaitu dari status interna dan neurologis.
Pemeriksaan tanda vital ditemukan Kesadaran sopor, suhu febris 38,5.
Pemeriksaan neurologi: Meningeal sign: kaku kuduk, bruzinski I (+)

Lalu Meningitis sendiri diklasifikasikan berdasarkan british medical research council menjadi 3 yaitu
4. Klasifikasi Meningitis TB
• Stadium I (2-3 Minggu)
- Gejala Meningitis + Compos Mentis
- Tidak Ada Defisit Neurologis
- Gejala : Nyeri kepala, fotofobia, kaku kuduk
• Stadium II (1-2 Minggu)
- Gejala Meningitis + Apatis/Somnolen/Delirium
- Ada defisit neurologis fokal
• Stadium III
- Gejala Meningitis + Sopor/Koma
- Hemiplegia / Paraplegia (hemiparesis)

Dimana pada kasus ini saya diagnosa grade 3 dikarenakan pada kasus ini didapatkan penurunan
kesadaran menjadi sopor, dan didapatkan defisit neurologi berupa hemiparesis dekstra dan paresis
N VII dekstra.

Meningitis sendiri bisa disebabkan oleh berbagai macam etiologi dan dibedakan berdasarkan durasi
penyakit bisa kronis maupun akut
5. Etiologi
• kronis: micobakterium tuberculosis, dan kriptococcus neoformans
• akut: Neisseria meningitidis, haemofillus influenza, dan streptococcus pneumonia dan
virus
Dan pada pasien ini saya mendiagnosis Meningitis TB karena
6. Kenapa mendiagnosis Meningitis TB
▪ anamnesis:
▪ Riwayat tb sebelumnya dengan pengobatan terputus baru 3 minggu pemakaian dan
tidak kontrol kembali
▪ Riwayat demam yang tidak terlalu tinggi selama 2 minggu
▪ Tanda2 infeksi SSP (Sumber: buku Kemon) yaitu ada demam, nyeri kepala, dan
penurunan kesadaran
▪ PE:
• vital sign didapatkan sopor, demam dan
• dari hasil pemeriksaan fisik interna didapatkan KGB yang membesar
• dari pemeriksaan fisik neurologis didapatkan kaku kuduk dan bruzinski I
yang positif.

- Trias Meningitis
o Demam
o Nyeri Kepala
o Kaku kuduk (+)
- Trias Ensefalitis
o Demam
o Kejang
o Penurunan Kesadaran

- Lalu dari hasil foto thoraks juga didapatkan kesan tb paru milier,
- Dan dari hasil Lumbar puncture didapatkan
Xanthochrom, dengan mayoritas MN yang membedakan dari bakterialis, lalu
glukosa yang rendah yaitu 35% yang membedakan dengan virus dan jamur
 Usulan Penunjang
Namun untuk menegakan tb meningitis masih membutuhkan pemeriksaan BTA dengan
pewarnaan zhiel nelsen, lalu gram, indian ink, kultur untuk menyingkirkan Meningitis
bakterialis dan kriptokokus
CT scan → untuk memastikan hidrosefalus. CT scan pada MTB → penyengatan
meningen, tuberkuloma, vaskulitis, arteritis

Lalu saya diagnosa ada komplikasi arteritis karena terdapat parese CN VII sentral

Dan saya diagnosa adanya penjeratan CN 3 karena reflek cahaya pada pasien negatif.

Saya diagnosa suspek. Hidrosefalus dikarena kan terdapat peningkatan tekanan intra kranial yang
ditandai pada anamnesis didapatkan penurunan kesadaran serta muntah (+) namun
membutuhkan pemeriksaan CT scan untuk memastikan diagnosa hidrosefalus

Lalu, diagnosis hiponatremi dibuat dikarenakan didapatkan penurunan kadar natrium pada hasil
laboratorium darah yaitu 128 mEq/L dengan penyebab karena intake kurang seperti yang
didapatkan pada anamnesis dan diagnosis banding dengan SIADH (syndrome of inappropriate
seccretion of antidiuretic hormon)

Lalu diagnosis limphadenopaty coli ec. Tb dikarenakan dari anamnesis pasien memiliki riwayat tb
yang putus berobat dan pada pemeriksaan fisik interna didapatkan pembesaran pada KGB coli
sinistra.

Dan pasien didiagnosis sebagai TB paru milier berdasarkan gambaran Xray thoraks.
Pada pasien ini terjadi komplikasi berupa hidrosefalus
Dimana pada meningitis, eksudat akan menutup villi arachnoidalis sehingga csf tidk bisa diserap
ke superior sagital venous sinus sehingga akan menyebabkan hidrosefalus komunikan.

7. Hidrosefalus dan fisiologi cairan serebro spinal (mekanisme meningitis → hidrosefalus)

Hal ini dikarenakan seperti yang diketahui bahwa fisiologi dari csf ini dimulai dari sekresi di
koroid plexus di ventrikel →Lateral ventricle → interventricular foramina (foramen of
monro) → ventrikel ketiga → sylvian aquaduct → ventrikel ke empat → 2 lateral foramen of
luscka (lateral aperture), 1 foramen of magendie (median aperture), central canal →
subarachnoid space → cerebelllomedullary cistern dan pontine cistern →mengalir keatas
melewati tentorial notch dari tentorium cerebri → inferior surface serebrum → mengalir
keatas melalui aspek lateral masing2 hemisfer (dikawal oleh pulsasi serrebral arteri) →
diabsorbsi melalui arachnoid granulation ke superior sagittal venous sinus

Dexamethason
-Dosis : 12-16 mg/ hari selama 6-8 minggu
Azetazolamide
–Bekerja dengan cara menghambat kerja enzyme karboanhidrase di tubulus proximal sehingga
dapat meningkatkan eksresi bikarbonat, Na+, K+, dan air
–Dosisnya 25-100 mg/kgbb/hari PO ~ 1 bulan
Furosemide
–Bekerja dengan meningkatkan ekskresi Na+ dan air pada ginjal dengan cara menghambat
reabsorpsinya sehingga meningkatkan urine output
–Dosis 1 mg/kgbb/hari PO ~ 1 bulan
Pembedahan
Ventrikel tapping, dekompresi suboccipital, lateral and third ventricuostomy dan ventrikulo-
subarachnoid shunts

8. Tatalaksana
Pada pasien ini ditatalaksana dengan tatalaksana umum, khusus, pengawasan fungsi liver, dan
fisioterapi
1) Umum
a. Psisikan semi fowler (30derajat)
b. Pengaturan intake dengan pemasangan NGT: Diet cair 30 kcal/kgBB/hari (tinggi
kalori tinggi protein)
 c. Pemberian cairan & elektrolit via IV --> 30 cc/kgBB/24 jam
Manajemen jalur napas, pernapasan, dan sirkulasi
i. Oksigenasi → berdasarkan SpO2 (menjaga perfusi)
ii. Sirkulasi → Pemberian cairan isotonis seperti IVFD NaCl 0,9% yang dibagi
menjadi 2 fase yaitu 6 jam pertama dan 18 jam berikutnya (untuk
menjaga perfusi yang adekuat)
d. Kateter
2) Khusus (medikamentosa) → OAT, Kortikosteroid, dan antipiretik
Obat anti TB: 2RHZE + 4RH → Dosis , MoA, Kontraindikasi baca sendiri

Rifampisin 900 mg
● Isoniazid → berfokus pada pembentukan berbagai senyawa reaktif yaitu reactive oxygen
species (ROS). berdifusi secara pasif masuk ke dalam tubuh bakteri dlm bentuk pasif
kemudian diubah menjadi bentuk aktif dan menyebabkan DNA bakteri rusak, lalu bakteri
mati
● Rifampisin → berdifusi masuk menyebrangi membran sel karena karakteristik lipofiliknya.
Aktivitas bakterisidal obat ini bergantung pada kemampuan obat ini untuk menghambat
transkripsi ribonucleotida acid (RNA)
● Pirazinamid → Pirazinamid dalam bentuk prodrug akan dikonversi menjadi asam pirazinoat
oleh enzim piramidase bakteri. Asam pirazinoat dan analognya 5-kloro-pirazinamid dapat
menghambat sintesis asam lemak dari bakteri
● Etambuthol → menghambat sintesis metabolit penting dari metabolisme sel dan
multiplikasi bakteri dengan menghambat pembentukan asam mikolat dan dinding sel.

kortikosteroid: Dexametason → dosis baca sendiri

Kortikosteroid: prednisone 2-3 mg/KgBB/hari (dosis normal), 20 mg/hari dibagi dalam 3
dosis selama 2-4 minggu kemudian diteruskan dengan dosis 1 mg/KgBB/hari selama 1-2
 minggu. Deksametason IV (terutama bila ada edema otak) dengan dosis 10 mg setiap 4-
6 jam, bila membaik dapat diturunkan sampai 4 mg setiap 6 jam.
Dosis setara metil prednisolon

Antipiretik
Pct 3x500 mg
3) Pengawasan fungsi liver (selama pemberian OAT)
Cek SGOT SGPT sebelum mulai terapi
Jika saat pengobatan terjadi DILI tatalaksananya apa → hentikan obat dan bisa
dimulai lagi satu demi satu mulai dari rifampisin lalu isoniazid jika gejala
menghilang, dan bisa diberikan kortikosteroid jika gejala menetap lebih dari 4 hari.
4) Fisioterapi

9. Komplikasi dibagi menjadi neurologi dan non neurologi

a. Neurologi
i. edema otak,
Inflamasi → peningkatan permeabilitas BBB → edema (vasogenik)
Toksin bakteri & neutrofil → edema intraseluler
Resistensi aliran CSS (edema interstitial)
ii. TTIK,
Penurunan kesadaran, kejang, nyeri kepala, muntah menyemprot)
iii. Kejang
Kalau kejang: Doses:
Diazepam 10 mg IV; repeat once in 5 minutes if seizures continue 1x
Lorazepam 4 mg IV; repeat once in 5 to 10 minutes if seizures continue
Midazolam 10 mg IM or IV; repeat once in 5 to 10 minutes if seizures
continue
iv. vaskulitis
Infiltrasi eksudat pada PD kortikal/meningeal → inflamasi di arteri kecil dan
sedang → arteritis/vasculitis → spasm PD, terbentuk thrombus
v. hidrosefalus
b. Non neurologi
- karena imobilisasi: bronchopneumonia, decubitus, isk, kontraktur,
thromboplebitis, dehidrasi.malnutrisi
- hiponatremia (sebutin kalau dipasien ada)
Hiponatremia = Na <135 mmol/L
● Cerebral salt wasting (CSW) : natriuresis akibat peningkatan kadar
natriuretic peptide → hyponatremia → hipovolemia → infus cairan
 ● Syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH) : sekresi
berlebih ADH dan arginine vasopressin (AVP) pada saat yang tidak
sesuai seperti saat keadaan volume plasma normal atau meningkat
→ absorbsi cairan meningkat → euvolumia atau hipervolemia →
dilutional hiponatremi → furosemide dan salt tablet

10. Prognosis:
Ad vitam dubia ad malam dilihat dari kesadaran sopor, TNRS dan suhu tinggi 38,5
Ad functionam dubia ad malam berdasarkan fungsi motor, sensorik, luhur dimana terdapat
hemiparesis dan arteritis

11. Patofisiologi meningitis TB

MTB melalui Droplet → ke paru2 membuat focus gon pada subpleural→ penyebaran
hematogen ke jaringan sampai meningen → membentuk focus rich yg bersifat dorman →
imun melemah → focus rich pecah → meningitis TB

Gon focus: tuberculous caseating granuloma (tuberculoma) → nekrotik senter yang

dikelilingi olih limfosit dan plasma cell

12. Struktur dan fungsi meningen:

Struktur meningen:
● Definisi → selaput otak berupa lapisan membranosa jaringan otak di dalam kranium,
melapisi seluruh permukaan otak, batang otak, dan medulla spinalis.
● Struktur (luar-dalam)
■ Kalvaria
■ Epidural space
■ Duramater
■ Subdural space
■ Arachnoid mater
■ Subarachnoid space (isi CSF)
■ Piamater
Fungsi sebagai bantalan, menutupi dan melindungi otak dan sumsum tulang belakang

finish
Tatalaksana TB-DILI
● Menghentikan pemberian obat
○ Biasanya efektif bila penyebab DILI adalah OAT
○ Bila:
■ Ada gejala DILI + SGPT/OT ≥ 3x nilai normal
■ Tanpa gejala + bilirubin > 2x normal
■ Tanpa gejala + SGPT/OT > 5 x normal
■ Tanpa gejala + SGPT/OT ≥ 3x nilai normal → terapi OAT tetap dilanjut
dengan supervisi ketat
○ Penghentian OAT dilakukan hingga fungsi liver kembali normal dan gejala hilang →
mulai kembali pemberian OAT satu per satu dari Rifampisin → setelah 3-7 hari
berikan INH (bila ada riwayat jaundice rifampisin dan INH masih bisa diberikan,
tapi Pyrazinamid tidak lagi)
● Pemberian steroid, bila...
○ obat yang digunakan: diclofenac, phenytoin, obat yg mengandung sulfa,
methyldopa, prophyltiouracil
○ Gejala DILI tetap ada setelah 4-5 hari penghentian obat
 ○ Sebagai terapi adjuvan pada: TB meningitis, TB perikarditis periode akut

marais score
b. Thwaites score