MANAJEMEN TERAPI OBAT GANGGUAN TIROID

SECARA KOMPREHENSIF
~Lisa Aditama~
 Mengapa Peduli Gangguan Tiroid?
Penyakit Tiroid menempati urutan
kedua dalam daftar penyakit
metabolik setelah Diabetes Melitus

Tidak memahami gejalanya

Terdapat masalah terapi obat
Tidak Perilaku minum obat
terdeteksi Pengobatan
dini dan belum Tidak patuh
kurangnya optimal dalam
pemahaman pengobatan

2
Thyroid Problems : Undiagnosed
 Gejala Gangguan Tiroid
https://tinyurl.com/DeteksiHipo
Indeks Billewicz : Deteksi Hipotiroidisme tiroid
 Gejala Gangguan Tiroid
Indeks Wayne : Deteksi Hipertiroidisme https://tinyurl.com/DeteksiHipe
rtiroid
Prevalensi Penyakit
Tiroid di Indonesia
• Di Indonesia, prevalensi hipertiroid
berdasarkan diagnosis dokter
sebesar 0,4% dan cenderung
meningkat seiring bertambahnya
usia serta menetap mulai usia ≥ 45
tahun dengan kejadian di perkotaan
lebih tinggi.
• Prevalensi hipotiroid di Indonesia
belum diketahui secara pasti dan
lebih tinggi pada wilayah dengan
konsumsi yodium rendah (GAKI)
 KELENJAR TIROID
• Salah satu dari kelenjar endokrin
terbesar pada tubuh manusia.
• Kelenjar ini dapat ditemui di bagian
depan leher, sedikit di bawah laring
• Berfungsi untuk menghasilkan hormon
tiroid yang mengatur metabolisme
tubuh dan aktivitas fisiologis hampir
semua sistem organ tubuh manusia.
• Gangguan pada kelenjar tiroid dan
hormon tiroid akan menimbulkan
gejala penyakit tiroid yang berbeda-
beda, tergantung jenis dan
penyebabnya
FUNGSI KELENJAR TIROID
• Kelenjar tiroid berfungsi
memproduksi hormon tiroid (T3 &
T4 ).
• Untuk memproduksi hormon tiroid
diperlukan yodium.
• Ketika kadar yodium dalam darah
berkurang, kelenjar pituitary akan
melepaskan Thyroid Stimulating
Hormone (TSH).
• TSH akan menstimulasi kelenjar
tiroid untuk uptake yodium dan
memproduksi T3 dan T4.
• Beberapa sumber makanan yang
mengandung yodium adalah ikan
laut, rumput laut (seaweed), telur,
garam beryodium dan produk susu.
 FUNGSI HORMON TIROID
• Hormon tiroksin berfungsi :
memelihara tingkat metabolisme
jaringan yang optimal untuk
fungsi normal sel dan tubuh
seutuhnya.
• merangsang konsumsi O2 sel-sel
tubuh, dan mengatur
metabolisme lemak serta
karbohidrat yang diperlukan
untuk pertumbuhan dan
perkembangan normal tubuh.
REGULASI HORMON TIROID
 DEFISIENSI HORMON TIROID
•menyebabkan kemunduran dan melambatnya
proses mental dan fisik, individu menjadi tidak
tahan terhadap dingin, dan pada anak
menyebabkan retardasi mental dan kekerdilan.
•perubahan fungsi ovulasi, ketidakteraturan
menstruasi, subfertilitas, dan tingkat keguguran
(berulang) yang lebih tinggi.
 EKSES HORMON TIROID
•menyebabkan tubuh menjadi kurus
•sering gugup
•takikardia
•tremor
•kelebihan produksi panas sehingga sering
berkeringat
 FAKTOR RISIKO Kehamilan Menopause Dewasa/Lansia

HTN gestational Menopause dini Gangguan CV, GIT

Kelahiran prematur /sistim saraf
Depresi post partum
Penyakit tiroid dapat terjadi pada siapa saja, beberapa faktor yang membuat
seseorang berisiko penyakit tiroid :
• Berjenis kelamin wanita.
• Berusia diatas 60 tahun.
• Memiliki keluarga dengan riwayat penyakit tiroid.
• Memiliki riwayat menderita penyakit kronis, seperti diabetes atau penyakit
autoimun.
• Pernah menjalani pengobatan dengan iodium radioaktif.
• Pernah menjalani operasi tiroid.
• Pernah menjalani radioterapi pada dada
PENYAKIT TIROID
Hipotiroid

Hipertiroid

Goiter/ Gondok

Nodul Tiroid

Kanker Tiroid
 Penyebab Penyakit Tiroid
• Penyebab penyakit tiroid berbeda-beda, tergantung jenisnya.
• Beberapa kondisi yang menjadi penyebab dan pemicu munculnya
penyakit tiroid, antara lain:
• Kekurangan yodium (iodium).
• Peradangan pada kelenjar tiroid atau tiroiditis.
• Faktor genetik.
• Pasca melahirkan.
• Autoimun.
• Gangguan pada kelenjar pituitari atau hipofisis.

16
DIAGNOSA GANGGUAN TIROID
Pemeriksaan dasar
 Riwayat sakit pasien
 Pemeriksaan fisik
 Palpasi kelenjar tiroid
 Laboratorium : TSH & Hormon Tiroid fT3 & fT4

Pemeriksaan Tambahan
 Ultrasound
 Antibodi
 Aspirasi biopsi jarum halus
 Skaning Nuklear ( Scintigraphi)
17
 GOITER (GONDOK)
• Suatu goiter/gondok adalah
pembesaran kelenjar tiroid
• Fungsi & produksi hormon tiroid
normal
• Keadaan ini disebabkan
kekurangan yodium
• Kalau sangat besar bisa
• Mengganggu fungsi menelan/
bernafas
• Mengganggu secara kosmetik
 Pencegahan & Terapi Goiter akibat
Defisiensi Yodium
• Meningkatkan konsumsi garam beryodium

• Suplementasi Yodium (tablet Yodium 100–200 µg)

• Dilakukan pembedahan jika :

• Goiter besar dengan gejala penekanan (sulit nafas / menelan)

• Kecurigaan terhadap adanya keganasan

• Bisa juga dilakukan terapi Yodium Radioaktif jika

• Goiter besar dimana pembedahan tidak diindikasi (pasien lansia)

• Goiter nodular dengan area autonomous

20
 NODUL TIROID
• Sering pada :
• usia lanjut, perempuan, populasi dengan defisiensi yodium & pasien dengan riwayat
paparan radiasi.

• Harus dibedakan antara nodul tiroid jinak & kanker tiroid

• Kanker tiroid :
• konsistensi keras dan sukar digerakan.
• muncul tiba tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas
• bila disertai pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak.

• Nodul tiroid jinak : lebih kenyal

• AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl

1)
• Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI 2014 jilid II halaman 2456
PILIHAN TERAPI NODUL TIROID
• Terapi hormon tiroid
• Pasien yg tinggal di daerah endemik goiter
• Pasien muda dgn nodul kecil
• Bedah
• Ada gejala penekanan
• Pertumbuhan nodul
• Curiga ganas
• Yodium radioaktif
• Autonomous adenoma, goiter dengan
hipertiroid
• Untuk kista : suntikan ethanol perkutaneus
• Terapi laser dengan tuntunan USG
• Observasi bila yakin nodul tidak ganas

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI 2014 jilid II halaman 2459
 Kanker Tiroid
Menurut Asosiasi Tiroid Amerika,
• Tingkat kesembuhan kanker tiroid tinggi (10 tahun : 100%) untuk
• pasien lebih muda dari 45 tahun,
• ukuran tumor kecil atau masih terbatas di tiroid
• Di AS, data evaluasi dari 2003-2009 terlihat angka harapan hidup 5
tahun : 97,7%
• Pengobatan Kanker tiroid :
• Pembedahan
• Terapi Yodium Radioaktif
 Gangguan Fungsi Tiroid

Hipertiroidisme Hipotiroidisme
• Peningkatan produksi hormon • Penurunan produksi hormon
tiroid tiroid
• Kerja tubuh meningkat • Kerja tubuh melamban
24
 HIPOTIROIDISME

Kadar hormon tiroid rendah dalam darah

Sering tidak terdiagnosis karena tidak ada gejala yang khas
Sering terjadi pada usia menopause & setelah melahirkan
5-10 kali lebih sering pada perempuan usia 30-60 tahun

25
 GEJALA HIPOTIROIDISME

• Merasa lelah
• Perubahan pada kulit
• Tidak tahan pada udara dingin
• Suara kasar
• Berat badan meningkat
• Konstipasi
• Hipotensi dan denyut nadi berkurang
• Labil
• Tumbuh-Kembang fisik dan mental • Indonesian Clinical Practice Guidelines for the Management of Thyroid Dysfunction
anak terlambat During Pregnancy,JAFES Vol. 28 No. 1 May 2013
• Azizi et al, Endocrine Journal 2014, 61 (7), 697-704
Indeks Billewicz :
Deteksi Hipotiroidisme

27
 Komplikasi Pembedahan
• Kelenjar paratiroid ikut terangkat sehingga
• Perlu suplementasi kalsium & vitamin D
Larutan lugol diberikan 10 hari sebelum
tiroidektomi, larutan iodine dapat
menurunkan vaskularisasi pada kelenjar
tiroid, menurunkan aliran darah dan risiko
perdarahan intraoperative. (J Endocr Surg.
2019 Dec;19(4):157-158
https://doi.org/10.16956/jes.2019.19.4.157

Terlalu banyak
kelenjar tiroid yg diangkat, terjadi hipofungsi tiroid Pita suara terpotong/ terganggu :
& memerlukan substitusi pasien bisa kehilangan suara/
hormon tiroid suara jadi serak
28
 Pengobatan Terapi Hormon Tiroid

Substitusi Hormon Tiroid , diberikan

seumur hidup

Harus diberikan 30-60

menit sebelum sarapan
pagi
atau
Pada saat menjelang tidur
(3 jam atau lebih setelah
makan malam)

Page 29
 Levothyroxine : Lini Pertama dalam Pengobatan
Hipotiroidisme
 Jaringan tiroid hewan yang ditransplantasikan menghasilkan respons klinis yang
1890 cepat pada pasien hipotiroidisme

 Dilaporkan pemakaian suntikan tiroid domba

1892 Pemberian oral kelenjar tiroid domba alamiah

Levothyroxine
 Tiroksin, pertama kali disintesis secara kimia. molecule2
1927

 Pengenalan bentuk tiroksin yang lebih stabil- Levothyroxine Sodium, untuk

1949 pengobatan hipotiroidisme

 FDA menyatakan produk levothyroxine sebagai obat baru yang ditentukan sebagai
1997
obat dengan Indeks Terapi Sempit.

Reference: Mateo, R.C.I., Hennessey, J.V. Thyroxine and treatment of hypothyroidism: seven decades of experience. Endocrine 66, 10–17 (2019).
30 ID-EUT-00030 Aug 2021
 Pemberian Hormon Levotiroksin
• Tujuan Terapi
• Terapi hipotiroidisme-Levotiroksin adalah terapi pilihan untuk hipotiroidisme
• Terapi hormon tiroid pengganti
• Mengembalikan keadaan eutiroid
• Mengatasi tanda dan gejala hipotiroidisme
• Terapi supresi pada kanker tiroid

• Pendekatan Terapi
• Mulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan bertahap, sekali sehari
• Diberikan sedikitnya 30 menit sebelum makan
• Pemberian umumnya seumur hidup

• Pemantauan
• Monitor serum TSH pada hipotirodisme primer
• Evaluasi klinis dan biokimia 6- 8 minggu
• Monitor serum fT4 & fT3 hipotiroidisme sentral

31
Faktor yang Menentukan Dosis L-T4

• Dosis tepat menentukan hasil pengobatan

• Penting mengetahui hal-hal terkait dosis

Indeks Massa Status Penyebab

Berat Badan
Tubuh Kehamilan Hipotiroidisme

Nilai TSH Usia Kondisi Umum Penyakit lain

Jonklaas, J., et al. Guidelines For The Treatment Of Hypothyroidism 2014 (doi: 10.1089/thy.2014.0028)
32
 Levothyroxine® – Dosis Rekomendasi
Indikasi Dosis Harian
• Goiter Eutiroid
• Dewasa 75–200 µg
• Remaja 50–150 µg
• Pencegahan rekuren setelah operasi goiter eutiroid 75–200 µg
• Substitusi terapi pd hipotiroid (dewasa)- inisial 25-50 µg
Naikkan 25-50µg @ 2-4 minggu
• Substitusi terapi pd hipotiroid (dewasa)-
pemeliharaan 100–200 µg
• Substitusi terapi pd hipotiroid (lansia)- inisial Mulai dengan dosis. 12.5 mg/hari
• dengan penyakit jantung Naikkan perlahan (mis. 12.5
• dengan riwayat hipotiroid lama mg/hari dinaikkan @ 2 minggu)
• Terapi konkomitan dengan terapi hipertiroid 50–100 µg
• Terapi supresi pada kanker tiroid 150–300 µg
• Test thyroid suppression untuk diagnostik 200 µg
 Dosis Levotiroksin untuk Bayi dan Anak
• Dosis inisial untuk neonatus :
• 10-15 mcg/kg/hari atau 25-30 mcg/hari
• Compounding??
Usia Dosis L-T4 (mcg/kg/hari)
0-3 bulan 10-15
3-6 bulan 8-10
6-12 bulan 6-8
1-5 tahun 5-6
6-12 tahun 4-5
≥12 tahun 2-3
≥12 tahun yg sdh selesai pubertasnya 1-2 (umumnya 1,7)
 Extemporaneously Prepared Levothytoxine
• Note: A levothyroxine oral solution (multiple concentrations) is
commercially available
• 25 mcg/mL Oral Suspension
• A 25 mcg/mL oral suspension may be made with tablets and 40 mL
glycerol. Crush twenty-five 100 mcg levothyroxine tablets in a mortar and
reduce to a fine powder. Add small portions of glycerol and mix to a
uniform suspension. Transfer to a calibrated 100 mL amber bottle; rinse the
mortar with about 10 mL of glycerol and pour into the bottle; repeat until
all 40 mL of glycerol is used. Add quantity of water sufficient to make 100
mL. Label "shake well" and "refrigerate". Stable for 8 days refrigerated.
Boulton DW, Fawcett JP, and Woods DJ, "Stability of an Extemporaneously
Compounded Levothyroxine Sodium Oral Liquid," Am J Health Syst Pharm,
1996, 53(10):1157-61.8734676
Hal Penting dalam Titrasi Dosis

Titrasi Sediaan yang

sama
perlahan

Gejala lebih
Evaluasi lamban hilang
dibandingkan
klinis TSH

Perlu
Monitoring pemeriksaan
Lab: TSH yang
konsisten

Endocr Pract. 2002;8:457-469.

Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812.
 Farmakokinetik L-T4
Profil Farmakokinetik Penjelasan Implikasi Klinis
Absorpsi utama Usus kecil (jejunum dan ileum) Perubahan pH dan adanya makanan/ obat
tertentu dapat mempengaruhi absorpsi obat
Bioavailabilitas 70–80% (pada eutiroid); mungkin sedikit Pada obat dengan NTI (indeks terapi sempit),
lebih tinggi pada pasien hipertiroid. perbedaan formulasi secara signifikan
berpengaruh terhadap bioavailabilitas dan
respon klinis; termasuk substitusi merek
maupun perubahan ke sediaan generik
Tmax 2–3 jam Perbedaan formulasi dapat mempengaruhi
efek optimal kerja obat
Vd 11–15 L
Ikatan protein T4> 99,9%; T3 = 99,8% Hindari makanan berprotein tinggi yang dapat
menurunkan kadar obat bebas yang
memberikan efek
T1/2 T4 = 6,2 dan 7,5 hari masing-masing pada Perbedaan atau perubahan formulasi dapat
pasien eutiroid dan hipotiroid mempengaruhi kadar tunak obat dalam
T3 = 1,0 dan 1,4 hari masing-masing pada mempertahankan efektivitas
pasien eutiroid dan hipotiroid
CL T4 = 0,055 dan 0,038 L / jam, masing- Pada kondisi hipotiroid, bersihan obat
masing pada pasien eutiroid dan hipotiroid menjadi lebih lambat, sehingga dapat
mencapai efektivitas lebih baik
A Review of the Pharmacokinetics of Levothyroxine for the Treatment of Hypothyroidism
Philippe Colucci,1 Corinne Seng Yue,2 Murray Ducharme,3 and Salvatore Benvenga4 -European endocrinology
 Kondisi Meningkatkan Kebutuhan L-T4

• Gastritis terkait Helicobacter pylori

• Atrophic gastritis
• Penyakit Celiac

38
Jonklaas, J., et al. Guidelines For The Treatment Of Hypothyroidism 2014 (doi: 10.1089/thy.2014.00
Absorpsi L-T4

48 to 82%

Wenzel KW, Kirschsieper HE. Aspects of the absorption of oral L-thyroxine in normal man. Metabolism. 1977 Jan;26(1):1-8.
Trimboli, et al. Different Formulations of Levothyroxine for Treating Hypothyroidism: A Real-
Life Study. Hindawi International Journal of Endocrinology Volume 2020, Article ID 4524759, 5
pages https://doi.org/10.1155/2020/4524759
Nagy, et al. Thyroid Review and Scholarly Dialog. Volume 31, Number 2, 2021 ª Mary Ann
Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2020.0515
 Interaksi Obat
Pengaruh levotiroksin pada obat lain
• Obat Anti-diabetes
• Levotiroksin dapat menurunkan efikasi obat anti diabetes
• Jika perlu, dosis obat anti diabetes dapat disesuaikan

• Derivat Coumarin
• Levotiroksin dapat mengintensifikasikan efek plasma protein-bound
anticoagulants
• Jika perlu dosis anticoagulant harus disesuaikan

42
Faktor Yang Meningkatkan Kebutuhan Levotiroksin
 Kehamilan, terapi estrogen Pregnancy, oestrogen replacement
 Penyakit usus halus
 Obat atau suplement yang menurunkan absorpsi
• Jumlah besar serat, protein kedele
• Obat yang mengandung aluminium- atau zat besi , calcium carbonate

 Obat yang meningkatkan metabolisme

• Rifampin, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital

 Obat yang menurunkan konversi T4 menjadi T3

• Amiodarone, β-blockers, propylthiouracil, glucocorticoids & media kontras yang mengandung yodium iodine
containing contrast media

 Lainnya ( mekanisme tidak diketahui)

• Sertraline, chloroquine/proguanil, lovastatin

432005:864-869
Woeber KA. The Thyroid, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
Euthyrox® package insert. Merck KGaA; 2005
Obat-obatan Yang Mempengaruhi L-T4 (Levotiroksin)
• L-T4 menurunkan efek anti-diabetes
• L-T4 meningkatkan efek pengikatan protein pada terapi dgn
antikoagulan.
• Cholestyramine, cholestipol, obat yang mengandung aluminium, besi/
calcium carbonate menurunkan absorpsi T4
• Estrogens & Tamoxifen menurunkan absorpsi L-T4
• Androgen & Glucocorticoid menurunkan kadar TSHs
• Furosemide & Salicylates menganggu tempat ikatan protein
• Drugs that alter T4 and T3 metabolism
• Phenobarbital, Rifampin, Phenytoin, Carbamazepine meningkatkan enzim
metabolisme di liver
• PTU, Amiodarone, Β-sympatholytics, Glucocorticoids menurunkan
aktivitas T4 5’-deiodinase
44
Efek Samping
• Minimal, selama pemakaian
sesuai aturan pakai dan dalam
pengawasan dokter.
• Overdosis mengakibatkan
hipertiroidisme dengan gejala:
• Tremor, palpitasi, gangguan
irama jantung, keringat
berlebihan, diare, BB turun,
susah tidur
• Hipersensitif
Kontra Indikasi
• Hipertiroid dari berbagai sebab
• Pengecualian :
• Sebagai terapi konkomitan bersama dengan
obat anti tiroid pada hipertiroid setelah fungsi
normal tercapai.
• Pada kehamilan  terapi konkomitan tidak
diindikasikan
• Tirotoksikosis, infark miokard akut,
insufisiensi adrenal yang tidak
terkoreksi
45
Levotiroksin &
NTI (Narrow Therapeutic Index)
• Menurut FDA :
• Levotiroksin Sodium adalah obat dengan Indeks Terapi
Sempit atau Narrow Therapeutic Index (NTI) (Tamargo
et al., 2015).
• Indeks Terapi atau therapeutic index (TI) adalah kisaran
dosis di mana obat tsb efektif tanpa adanya efek
samping yang tidak dapat diterima.
• Obat dengan NTI memiliki batasan yang sempit antara
dosis efektif dengan dosis yang dapat menimbulkan efek
samping (Tamargo et al., 2015).
 Terapi yang Tepat &
Konsisten dengan Merek yang Sama
• Perubahan merek atau formulasi dapat
mempengaruhi bioavailabilitas suatu
produk.
• Jika peralihan levotiroksin dari satu
merek ke merek lain atau ke
levotiroksin generik dibutuhkan, yang
harus dipilih adalah hanya produk
levotiroksin yang telah memiliki hasil
studi bioekivalensi walaupun hasil
studi bioekivalensi tidak menjamin
keadaan eutiroid akan tetap terjaga
setelah perubahan merek levotiroksin.
• Panduan saat ini merekomendasikan penggunaan
satu jenis merek levotiroksin untuk meminimalkan
variabilitas produk pengganti (Garber, et al., 2012).
• Setelah tujuan terapi tercapai, pasien harus
dipertahankan dengan merek levotiroksin yang
sama (Jonklaas, et al., 2014) karena perubahan kecil
pada bioavailabilitas dapat menyebabkan
ketidakseimbangan kadar hormon tiroid pada pasien
yang sensitif (Razvi dan Hostalek, 2019).
• Di beberapa negara, telah ditemukan masalah
kesehatan serius setelah peralihan dari satu merek
levotiroksin ke merek levotiroksin lain (Fliers et al.,
2018).
• Dianjurkan melakukan tes TSH darah enam minggu
setelah peralihan untuk melihat apakah diperlukan 47
penyesuaian dosis (Fliers et al., 2018).
Seorang apoteker di sebuah klinik melakukan pemantauan terapi
obat pasien gangguan tiroid, dengan PMR sebagai berikut:
Data Pasien Pharmaceutical Care
Data Pasien Perempuan, 67 tahun (BB 65 Keluhan Nyeri panggul dan
kg, TB 155 cm) kesemutan ekstremitas
Riwayat Hipotiroid sejak 10 tahun Hasil Lab saat TSH 0,065 (rujukan 0,35-
Penyakit yang lalu kontrol 4,94) µIU/mL; fT4 4,58
(rujukan 0,70-1,48) µIU/mL
T-score -2,5
Kalsium 11,5 (rujukan 8,8-
10,2) mg/dL
Riwayat Obat Levothyroxin 100 mcg Rekonsiliasi Vitamin neurotropik B1, B6,
(1-0-0) 1/2j ac sejak 6 bulan Obat B12 (1-0-0)
yang lalu ( swamedikasi )

Apoteker mengidentifikasi adanya problem pada metabolisme tulang

yang diperburuk oleh gangguan tiroid pasien. Dokter akan
menyesuaikan terapi tiroid dan mempertimbangkan solusi yang
tepat. Apakah pilihan obat yang direkomendasikan untuk problem
tersebut?
A. Ibandronat
B. Kalsitonin
C. Kalsitriol
D. Lugol
E. Propiltiourasil
 Hipotiroidisme Paling Baik Dikelola dengan
Pengobatan yang Konsisten dan Tepat
Karena levothyroxine sodium dianggap sebagai obat dengan Indeks Terapi Sempit, kurang atau berlebihan.

Pengobatan jangka panjang yang kurang dan berlebihan dengan hormon tiroid dapat menyebabkan peningkatan
risiko komplikasi seperti penyakit kardiovaskular, disritmia, dan patah tulang.

Beberapa pasien yang

memakai
102%
80% 83% levothyroxine
95% risk mungkin memiliki
risk risk risk 60%
nilai TSH di luar batas
37% risk normal. Dalam hal ini,
risk dosisnya perlu
Cardiovascular Dysrhythmias Fractures Cardiovascular Dysrhythmias Fractures disesuaikan.
disease disease
Peningkatan TSH: >4mIU/L TSH yang disupresi: ≤0.03 mIU/L

References:
1. Duntas L. & Jonklaas, J. Levothyroxine Dose Adjustment to Optimise Therapy Throughout a Patient’s Lifetime. Adv Ther 36, 30–46 (2019).
2. Flynn et. al. Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab
2010;95(1):186-93.

49
 Euthyrox® New Formulation (Formulasi Baru)

Apa yang Berubah? Apa yang Tidak Berubah?

Konsistensi zat aktif yang lebih baik selama Zat aktif yang sama (levothyroxine)
masa edar (spesifikasi lebih ketat 95% - diproduksi oleh produsen yang sama
105%)
Profil efikasi dan keamanan yang
Peningkatan stabilitas (dengan eksipien yang sama
dimodifikasi menjadi manitol dan asam sitrat
anhidrat) Kekuatan Sediaan yang tersedia sama

Desain kemasan:
Tampilan yang sama

Ukuran kemasan yang sama

Asupan yang sama

Old New

References:
1. Gottwald-Hostalek et al. New levothyroxine formulation meeting 95-105% specification over the whole shelf-life: results from two pharmacokinetic trials. Current Medical Research Opinion.
2017;33(2):169-174.
2. Lipp HP, Hostalek U. A new formulation of levothyroxine engineered to meet new specification standards. CMRO 2018;35(1):1-9.
50 3.ID-EUT-00030 Aug 2021
Indonesia Approved Euthyrox® Package Insert 2021
New formulation meets more stringent regulatory standards
• Euthyrox, a brand of L-T4, has been registered with the Health Sciences
Authority, Singapore for more than two decades.
• Earlier this year, a new formulation was introduced. While the active
ingredient in both formulations remain the same, the excipients have
changed; lactose monohydrate has been replaced with mannitol and citric
acid.
• This change enhances the stability of L-T4 over time, as L-T4 can no longer
react with lactose to form levothyroxine-2-ketolactose, the main
degradation product found in the old formulation. As an added benefit, the
removal of lactose helps to avoid intolerability problems in patients with
lactose intolerance.
• [Curr Med Res Opin 2019 Jan;35(1):147-150]
 Euthyrox® New Formulation adalah Bioekuivalen dengan Old
Formulation

Studi bioekivalensi: Profil waktu konsentrasi untuk

Euthyrox® new formulation vs. old formulation.
Terbukti dari:
 ditoleransi dengan baik
 pola keamanan yang sama vs
formulasi lama
 memenuhi kriteria bioekivalensi yang
ketat untuk obat Indeks Terapi
Sempit

References:
1. Gottwald-Hostalek et al. New levothyroxine formulation meeting 95-105% specification over the whole shelf-life: results from two pharmacokinetic trials. Curr Med Res Opin 2017;33(2):169-74

52
 Beralih dari Euthyrox® Old Formulation ke Euthyrox® New
Formulation dapat Dilakukan dengan Dosis-ke-Dosis

HCP harus memberi tahu pasien tentang

perubahan formula dan tidak mengubah
kembali ke Euthyrox® Old Formulation Pemantauan pengobatan
setelah mereka memulai dengan Euthyrox® harus dilanjutkan dengan
New Formulation. penilaian klinis dan
laboratorium untuk
memastikan bahwa dosis
Pastikan pasien mengetahui formulasi,
harian individu pasien tetap
perubahan kemasan, perbaikan, dan
sesuai setelah transisi.
rekomendasi penggantian Euthyrox® New
Formulation.

References:
1. Lipp HP, Hostalek U. A new formulation of levothyroxine engineered to meet new specification standards. CMRO 2018;35(1):1-9.
2. EMR 200007. Medical Assessment. Risk of Having Eutirox® Old and New Formulation on a Market.
3. Euthyrox New Formulation Indonesia Information to HCPs (DHCP)
53 ID-EUT-00030 Aug 2021
 Bagi Pasien yang Beralih ke Euthyrox® New Formulation

Pastikan pasien mendapat informasi yang baik tentang perubahan dengan:

References: Euthyrox New Formulation Indonesia Patient Information Sheet (PIS)

54
 HIPERTIROIDISME
Kadar hormon tiroid tinggi dalam darah
Tirotoksikosis = sindroma tirotoksikosis
Sekelompok gejala akibat peningkatan hormon tiroksin bebas
Gejala lebih mudah dikenali
Kerja organ tubuh menjadi lebih cepat
Umumnya hipertiroidisme campuran
Isolated tirotoksikosis
• Hanya terjadi peningkatan T3
55
 MANIFESTASI KLINIS
 Eksoftalmus optalmopati
 Kelainan kulit
 Iritabel
 Kurang konsentrasi
 Tremor
 Tidak tahan panas
 Berkeringat
 Hipertensi
 Takikardi, aritmia
 BB turun
 Diare
 Nafsu makan meningkat
 Kulit lembab
 Kelemahan / atrofi otot
Indeks Wayne : Deteksi Hipertiroidisme

57
 TERAPI HIPERTIROIDISME

Obat Anti-tiroid Yodium Radioaktif Pembedahan

Hanya
sebagian
kelenjar tiroid
yang diangkat

Sebagian besar
kelenjar tiroid
diangkat
 HASIL TERAPI
Masa laten perbaikan klinis :

• Umumnya : beberapa hari -2 minggu

• Pada kasus berat : 1-2 hari

Thiamazole = Methimazole/MMI

• Diminum setelah makan

• Umumnya diberikan antara 6 bulan – 2 tahun
Thiamazole = Methimazole/MMI

INDIKASI
 Terapi hipertiroidisme

 Persiapan operasi pada berbagai bentuk hipertiroidisme

 Persiapan terapi yodium radioaktif untuk mencegah resiko krisis

tiroid setelah terapi
Antitiroid • Pilihan Anti-tiroid :
• Methimazole
• Carbimazole
• PTU

• Efek intra-tiroid
Menurunkan sintesa hormon, dengan
• menghambat organifikasi yodium
• coupling gugus yodo-tirosil
• sintesa & merubah struktur tiroglobulin

• Efek ekstra-tiroid
• Menurunkan TSH reseptor antibody
• Menurunkan aktifitas supresor sel T
 Farmakokinetik MMI Vs PTU
MMI PTU

Potensi relatif 10-50 1

Potensi MMI : 10 –50 x PTU
Rute administrasi Oral Oral Perbedaan potensi karena
Absorbsi GIT Hampir seluruhnya Hampir seluruhnya • perbedaan uptake
T1/2 serum (jam) 6-8 1-2 • metabolisme intratiroid

Durasi aksi (jam) >24 12-24

Transfer transplasental Ya Ya Konversi dosis :

Ikatan dengan protein Tidak 80-90% • PTU ke MMI : dibagi 10

• MMI ke PTU : dikali 10

Melalui ASI Ya Ya

Pemberian Sekali sehari 2-3 kali sehari

Anti Thyroid Drugs,Thyroid International Vol.2, 2011
Perbedaan MMI & PTU
MMI PTU
Inhibisi konversi T4 menjadi T3 Tidak Ya
Penyimpanan intra tiroid Mayor Minor
Waktu mencapai kadar tiroid normal dalam 2-4 10-15
darah (minggu)
Kepatuhan pasien/compliance Lebih baik Lebih buruk
Toksisitas :
-Terkait dosis Ya Tidak
- Agranulositosis Terkait dosis Tidak terkait dosis
- Hepatotoksik Statik Nekrosis fulminan

MMI menormalkan aktivitas tiroid lebih cepat dibanding PTU

Methimazole Lebih Cepat Mencapai Eutiroid
MMI
PTU 150 mg PTU
15 mg MMI

PTU

MMI

Homsanit M, et al
Clin Endocrinol 2001;54:385
% Pasien Eutiroid
MMI
10 mg tid

PTU
100 mg tid

Periode pengobatan (minggu)

Okamura T, et al , J Clin Endocrinol Metab 1987;65:719
Thiamazole (Methimazole/MMI)
• Dosis Sekali Sehari
• MMI diakumulasi di dalam tiroid
• Metabolisme intra-tiroid lamban
• 3-6 jam setelah absorpsi = 17-20 jam
• Lama kerja > 24 jam : dosis tunggal
• Lebih cepat mencapai euthyroid
 Hipertiroidisme  Terapi Anti-tiroid

Dosis
Obat Dosis awal Catatan
Maintenance

Thiamazole 20–40 mg 2.5–10 mg Pilihan pertama • Di dalam tubuh

• Carbimazole diubah menjadi Thiamazole
Carbimazole 30–60 mg 5–15 mg Prodrug thiamazole • Kesetaraan Carbimazole = 6 mg MMI

150–450 Alternatif pd
PTU 50–150 mg
mg kehamilan
Studi Kasus Pasien Hipertiroid dengan
Perubahan Terapi Carbimazole ke MMI
• Seorang perempuan berusia 50 tahun, didiagnosa
hipertiroid dan mendapatkan pengobatan
Carbimazole tablet 5 mg dengan aturan penggunaan
pagi 4 tablet, siang 3 tablet dan malam 3 tablet.
Pasien merasa kurang nyaman karena terlalu banyak
jumlah tablet yang harus diminum dalam sehari.
Dokter akan menyederhanakan terapi obat dengan
mengganti Carbimazole ke Methimazole.
Bagaimana regimen dosis yang akan anda
rekomendasikan?
• Methimazole merupakan metabolit aktif dari Carbimazole.
Pasien juga sudah menggunakan Carbimazole sebelumnya.
Maka dapat diberikan Methimazole dengan konversi dosis
sebagai berikut :
• Carbimazole 50 mg/ hari ekuivalen dengan Methimazole 30
mg/ hari (1 mg Carbimazole ~ 6/10 mg Methimazole).
• Aturan penggunaan Methimazole 30 mg sehari (1x 3 tablet
Methimazole 10 mg).
Overdosis
• Menyebabkan pertumbuhan
goiter & hipotiroidisme
• Dosis Thyrozol® diturunkan
• Ditambah Euthyrox ®
Kontraindikasi
• Hipersensitifitas terhadap
thiamazole atau derivat
thionamide
• Gangguan hitung jenis darah
sedang sampai berat
(granulositopenia)
• Kolestasis yang tidak disebabkan
oleh hipertiroidisme
• Kerusakan sumsum tulang setelah
terapi dengan tiamazol atau
carbimazole
Efek Samping
Minor Mayor
• Umum (1-5%) • Jarang (0,2-0,5%)
• Rash • Agranulositosis
• Urticaria
• Arthralgia
• Demam • Sangat Jarang
• Transient neutropenia • Hepatitis (PTU)
• Aplastic anemia
• Jarang • Trombositopenia
• Arthritis • Hepatitis Kolestatik
• Hipoglikemia
Efek Samping
• Reaksi Kulit : urtikaria
• Dapat diberikan anti histamin
• Terapi dapat ditukar dng anti tiroid yg lain ( reaksi silang 50 %)
• Bila tidak bisa juga, dapat dengan radioiodine terapi
• Athralgia
• Harus stop obat anti tiroid  biasanya merupakan awal dari severe
polyarthritis ( efek samping mayor )
• Agranulositosis
• Hitung granulosit absolut < 500/mm3
• Biasanya muncul dalam 90 hari pertama terapi
• Resiko banyak terjadi pada usia lanjut
• Gejala klinis yg plg sering timbul ; demam dan nyeri tenggorok  hati2
bila pengguna anti tiroid mendpt gejala ini,stop dulu terapi anti tiroid
• Sepsis  Pseudomonas aureginosa rawat inap
N Engl J Med 2005;352:905-17
 Terapi Hipertiroid pada Kehamilan & Laktasi
• Baik PTU maupun MMI dapat melewati sawar plasenta
• MMI memiliki efek teratogenik, sehingga tidak boleh diberikan pada
trimester I, namun aman diberikan pada trimester II dan III
• PTU tidak memiliki efek teratogenik, namun berisiko tinggi
hepatotoksisitas, sehingga tidak aman diberikan selama kehamilan
• Rekomendasi terapi hipertiroid pada trimester I adalah PTU,
selanjutnya pemeliharaan dengan MMI jangka panjang
• MMI keuntungannya lebih cepat mencapai eutiroid dan dosis lebih
rendah
 Pharmacists Play a Role in Managing
Thyroid Conditions
EDUCATION Side effects may result from taking too low or too
 Side effects high of a dose, which can lead to continued
 Drug symptoms or symptoms of hyperthyroidism,
interaction respectively

PATIENT COUNSELING IS NEEDED

Thyroid medications require careful, patient-specific dosing.
Once a physician has changed the dosage of medication to achieve the desired
levels of thyroid hormone in a patient, it is crucial to maintain that particular dose
and medication until otherwise directed.

Brand of thyroid medications should not be interchanged unless one’s physician is

made aware, as these substitutions are not always equivalent, and such change
could offset the level of thyroid hormone previously established.
 Perilaku Pendorong Pengambilan Keputusan
Pengobatan

Faktor Pengubah Kecenderungan

Persepsi Individu
Perilaku Tindakan
• Kerentanan • Demografi • Merasakan
penyakit • Psikososial manfaat
• Keparahan • Ancaman dari • Adanya
penyakit penyakit hambatan

Pengetahuan
Edukasi dan Konseling (Health Belief Model, Becker, 1984)
Peran Tenaga Kefarmasian dalam meningkatkan
kepatuhan pasien dengan gangguan Hipotiroid
Pasien dengan gangguan hipotiroid membutuhkan terapi levothyroxine untuk
mempertahankan level hormon tiroid dalam rentang normal (eutiroid)
Peran Tenaga Kefarmasian dalam meningkatkan kepatuhan
pasien dengan gangguan Hipertiroid
PENYEBAB KETIDAKPATUHAN
1. Regimen dosis obat antitiroid yang kompleks
2. Persepsi yang keliru tentang obat antitiroid:
 Minum obat pasti menyebabkan efek
samping
 Jika timbul efek samping, maka obat
tersebut berbahaya
 Jika gejala membaik, obat dapat
dihentikan sendiri
3. Kurangnya pengetahuan tentang hipertiroid dan
tujuan pengobatan
78
PERAN APOTEKER
 Merekomendasikan penyederhanaan regimen dosis.
 Misal, pasien awalnya diterapi dengan PTU 50 mg 3x1 dan
sering lupa minum obat. Jika kondisi klinis memungkinkan,
dapat direkomendasikan ke dokter penggantian PTU ke
MMI dengan frekuensi minum obat sekali sehari
 Meluruskan kembali persepsi pasien tentang efek samping
obat dengan bahasa yang mudah dipahami
 Mengedukasi pasien agar dapat menimbang antara risiko
efek samping dan risiko jika hipertiroidisme tidak diterapi
 Mengedukasi pasien sejak awal terapi terkait durasi
pengobatan dan risiko jika obat antitiroid dihentikan sendiri
 Mengedukasi pasien terkait kondisi hipertiroidisme, tujuan
pengobatan, apa manfaat yang diperoleh jika patuh minum
obat, dan apa komplikasi yang dapat terjadi jika tidak
diterapi atau terapi tidak tuntas
Mencegah penyakit gondok dan
gangguan tiroid dgn kecukupan konsumsi
sumber makanan yg mengandung Iodium
~preventive life style~
 Merupakan mineral mikro.
Tubuh membutuhkan Iodine (yodium)
tetapi tidak dapat membuatnya.
Iodine yg dibutuhkan berasal
dari makanan.
Sebagian besar Iodine di dunia ditemukan
di lautan, terkonsentrasi oleh kehidupan
laut, terutama rumput laut.
Fungsi
Komponen essential utk hormon tiroid
T3 (triiodotironin) & T4 (tetraiodotironin)
Penting utk regulasi suhu tubuh,
kecepatan basal metabolik, reproduksi &
pertumbuhan
Regulasi dalam tubuh
Hampir semuanya diserap
Kelebihan Iodine dibuang lewat urin
SUMBER IODINE
Berikut makanan yang harus dihindari penderita
gangguan tiroid:
• Aspartam:
– Pemanis buatan aspartame telah dikaitkan dengan penyakit Graves, dan gangguan
autoimun lainnya. Zat kimia dalam aspartam dapat menyebabkan reaksi imun dlm
tubuh, sehingga terjadi produksi antibodi tiroid dan peradangan tiroid.
• Kedelai:
– Kedelai mengandung isoflavongoitrogen, adalah senyawa yang mengganggu
kemampuan kelenjar tiroid bekerja optimal untuk menyerap yodium.
• Gluten:
– Gluten juga merupakan goitrogen. Selain itu, ini juga dapat memicu respons
autoimun dalam tubuh jika Anda sensitif. Makanan dengan gluten meliputi
gandum, barley, rye, dan sebagian besar makanan olahan lain.
 Defisiensi Iodine
• Sekitar 30% populasi dunia berisiko untuk kekurangan
Iodine
• Karena Iodine dilepaskan dari tubuh melalui urin, maka
cara terbaik utk menentukan defisiensi Iodine adalah
dgn mengukur jumlah Iodine dalam sampel urin.
• Kekurangan Iodine didefinisikan sebagai median
konsentrasi Iodine urin kurang dari 100 μg /L pada
populasi tidak hamil, atau <150 μg /L pada populasi
wanita hamil
ANGKA KECUKUPAN GIZI
 Kandungan Iodine
Informasi Nilai Gizi

Kandungan Iodine
dlm garam meja
adalah 40,6 ppm
(minimum 30 ppm)

1 sdt garam meja

mengandung min.
150 mcg Iodine.
AKG per hari ~150
mcg
Takaran Konsumsi
1 sendok teh (5 mL) ~ 5 gram

Kandungan Iodine dalam

garam meja :
30 ppm =
30 mg/L = 30 mcg/mL = 30 mcg/g

1 sdt garam meja = 5g

= 150 mcg Iodine

AKG per hari ~150 mcg

Konsumsi garam meja sehari :
~1 sendok teh
Cara benar konsumsi garam
Iodine hilang dalam pemanasan!

• Ketika dimasak dengan suhu panas, garam a

kan terurai dan Iodine hilang
• Garam beryodium sebaiknya tidak dicampur
saat memasak, tetapi ditambahkan terakhir
saat mulai makan sehingga disebut sebagai
garam meja
Kelenjar tiroid
membutuhkan Iodine utk
menghasilkan hormon.
Jika kelenjar tiroid tidak
memiliki cukup Iodine untuk
melakukan tugasnya, sistem
umpan balik dalam tubuh
menyebabkan kelenjar
tiroid bekerja lebih keras.
Hal ini dapat
menyebabkan kelenjar tiroid
membesar (gondok)
MYS/EUT/0320/0008