INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN INTOLERANSI, KEKERASAN SEKSUAL

DAN PERUNDUNGAN DALAM PENDIDIKAN
TAHUN 2022

KAB/KOTA : …………………………………………

SATUAN : …………………………………………

PETUGAS : …………………………………………

BALAI PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA

DIREKTORAT JENDERAL PAUD, DIKDAS DAN DIKMEN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
TAHUN 2022
 MONITORING DAN EVALUASI
PENCEGAHAN INTOLERANSI, KEKERASAN SEKSUAL
DAN PERUNDUNGAN DALAM PENDIDIKAN
TAHUN 2022

IDENTITAS DAN TATA TERTIB

A. IDENTITAS
1. Data Petugas
Nama Petugas :

NIP :

Jabatan :

No. HP :

Email :

Tanggal Monitoring :

2. Data Satuan
Nama Satuan :

Jenjang :

NPSN :

Alamat :

Nama Kepala Sekolah :

No. HP Kepala Sekolah :

TATA TERTIB MONITORING

1. Petugas monitoring menunjukkan Kartu Identitas Pegawai dan surat tugas kepada pihak
Satuan Pendidikan sebelum melakukan Monitoring.
2. Petugas monitoring tidak diperkenankan melakukan segala aktivitas yang dapat
mengganggu pelaksanaan pembelajaran di Satuan Pendidikan
3. Melaksanakan monitoring dengan tetap memperhatikan aturan penerapan protokol
kesehatan Covid-19 secara disiplin
 PENGANTAR DAN PETUNJUK PENGISIAN

A. PENGANTAR
Pemerintah melalui berbagai peraturan perundang-undangan mengakui kewajiban negara dan hak-
hak anak, yang diantaranya adalah hak untuk mendapatkan pendidikan dan perlindungan dari tindak
kekerasan. Pemenuhan kedua hak utama ini terus mendapatkan tantangan karena meningkatnya
kekerasan pada anak, termasuk di sekolah. Sebagai bentuk tanggungjawab Pemerintah melalui
Kemendikbud telah menerbitkan regulasi tentang penanggulangan kekerasan di sekolah dalam bentuk
Permendikbud Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan di
Lingkungan Satuan Pendidikan. Permendikbud ini mengatur tata cara pencegahan dan penanggulangan
kekerasan untuk menghadirkan rasa aman pada peserta didik khususnya di lingkungan sekolah sebagai
rumah kedua yang bebas dari tindak kekerasan.
Terkait hal tersebut diatas penting bagi BPMP Provinsi Sumatera Utara untuk melakukan monitoring
terkait pencegahan intoleransi, kekerasan seksual dan perundungan dalam pendidikan di 33
kabupaten/kota se-sumatera utara. Monitoring dilakukan ke satuan pendidikan yang menjadi sampel
yang mewakili jenjang SD, SMP dan SMA di kabupaten/kota di Provinsi Sumatera utara. Instrumen
monitoring dikembangkan dan disusun untuk memfasilitasi petugas dalam rangka menjaring,
mengumpulkan dan analisis data untuk dijadikan informasi awal terkait pencegahan tiga dosa besar
dalam pendidikan yakni kekerasan seksual, perundungan dan Intoleransi.
Hal ini dilakukan untuk memastikan sekolah-sekolah tersebut sudah berada di jalur yang tepat dalam
usahanya melakukan pencegahan intoleransi, kekerasan seksual dan perundungan dalam pendidikan.
Informasi yang didapat dari monitoring ini mampu mengidentifikasi tantangan dan potensi masalah dari
pelaksanaan pencegahan tiga dosa besar dalam pendidikan tersebut. Instrumen monitoring ini bertujuan
untuk mendapatkan informasi yang akurat tentang kekerasan baik fisik,psikis dan seksual, perundungan
dan intoleransi.
Hasil monitoring dapat dijadikan sebagai informasi awal serta sebagai bahan evaluasi dan pelaporan
pihak BPMP Provinsi Sumatera Utara kepada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi melalui Ditjen Paud-Dasmen. Pengumpulan data dan informasi dilakukan melalui observasi
dan wawancara langsung dengan pihak yang berkompeten kepala sekolah dan guru serta menelaah
dokumen lain bila dipandang perlu. Diharapkan agar semua petugas monitoring dapat melakukan
penggalian data dengan baik serta memperhatikan petunjuk pengisian instrumen agar informasi yang
diperoleh menjadi bermakna dalam rangka penyempurnaan pencegahan intoleransi, kekerasan seksual
dan perundungan dalam pendidikan di masa yang akan datang.
PETUNJUK PENGISIAN
1. Baca dan pahamilah dengan baik semua instruksi dan butir pertanyaan.
2. Pada kolom jawaban berilah tanda centang (√ ) pada jawaban yang dianggap sesuai
dengan hanya memilih 1 (satu) opsi jawaban pada pilihan yang bertanda (○).
3. Pada kolom keterangan dapat memuat instruksi lanjutan dan atau penjelasan tambahan
berkaitan dengan jawaban yang dipilih.
4. Gunakan informasi dari Materi Sekolah Sehat yang telah diberikan sebagai rujukan
untuk observasi dan wawancara terhadap kesesuaian prosedur dengan fakta
lapangan/Satuan.
5. Dokumentasikan hal-hal yang penting saat pelaksanaan kegiatan untuk melengkapi
penjelasan yang termuat pada instrumen dan atau untuk kelengkapan laporan kegiatan.

PENJELASAN NOMOR PERTANYAAN INSTRUMEN

Komponen 1 Pencegahan Tindak Kekerasan (fisik, psikis, seksual)
Nomor 1.1 Jelas
Nomor 1.2 Jelas
Nomor 1.3 Jelas
Nomor 1.4 Jelas
Nomor 1.5 Jelas
Nomor 1.6 Jelas
Nomor 1.7 Jelas
Nomor 1.8 Jelas
Nomor 1.9 Jelas
Nomor 1.10 Jelas
Nomor 1.11 Jelaskan bentuk kerjasamanya
Komponen 2 Pencegahan Perundungan ( Bullying) dan Intoleransi
Nomor 2.1 Jelas
Nomor 2.2 Jelas
Nomor 2.3 Jelas
Nomor 2.4 Jelas
Nomor 2.5 Jelas
Nomor 2.6 Jelas
Nomor 2.7 Jelas
Nomor 2.8 Jelas
Nomor 2.9 Jelas
Nomor 2.10 Jelas
Nomor 2.11 Jelas
Komponen 3 Saran/ hal- hal yang menjadi catatan Jelas
 BUTIR PERTANYAAN

1. Pencegahan Tindak Kekerasan (seksual, fisik, psikis)

Pertanyaan Jawaban Keterangan
1.1 Satuan pendidikan telah  Ya
memahami dengan seksama
Permendikbud No 82 tahun  Tidak
2015 tentang Pencegahan dan
penanggulangan tindak
kekerasan di lingkungan
satuan pendidikan

1.2 Satuan pendidikan membentuk  Ya Jika ya, lampirkan fotocopy SK

tim pencegahan tindakan
kekerasan disekolah  Tidak

1.3 Satuan pendidikan  Ya

mengidentifikasi risiko
kekerasan dan membuat  Tidak
rencana mitigasi
(penanganannya) untuk
mengurangi kemungkinan
terjadinya kekerasan di
sekolah

1.4 Satuan pendidikan  Ya

mendampingi peserta didik
dalam setiap kegiatan ekstra  Tidak
kurikuler baik yang
dilaksanakan di dalam maupun
di luar sekolah
 Pertanyaan Jawaban Keterangan
1.5 Satuan pendidikan menerapkan  Ya
sanksi yang tidak mengandung
unsur kekerasan kepada  Tidak
peserta didik
1.6 Satuan pendidikan menerapkan  Ya
disiplin positif pada peserta
didik dan dilakukan tanpa  Tidak
kekerasan
1.7 Satuan pendidikan  Ya
menyediakan sarana prasarana
yang tidak membahayakan dan  Tidak
mudah diakses
1.8 Satuan pendidikan sudah  Ya
memiliki Prosedur Operasi
Standar (POS) dalam upaya  Tidak
pencegahan tindak kekerasan
kepada peserta didik

1.9 Satuan pendidikan sudah  Ya

memiliki program pencegahan
dan penanganan kekerasan  Tidak
seksual

1.10 Satuan pendidikan  Ya

mengintegrasikan materi
pencegahan dan perlindungan  Tidak
dari tindak kekerasan ke dalam
mata pelajaran

1.11 Satuan pendidikan menjalin  Ya Jika Ya, jelaskan bentuk kerjasamanya

kerjasama dengan lembaga
psikologi, pekerja sosial,  Tidak
Pembimbing Kemasyarakatan
UPT/UPTD/P2TP2A (layanan
 Pertanyaan Jawaban Keterangan
perlindungan anak), dan
lembaga lain yang relevan

2. Pencegahan Perundungan ( Bullying) dan Intoleransi

Pertanyaan Jawaban Keterangan

2.1 Satuan pendidikan memiliki  Ya
layanan pengaduan kekerasan/
media bagi murid untuk  Tidak
melaporkan bullying secara aman
dan terjaga kerahasiaannya

2.2 Terdapat kerjasama, dan  Ya

komunikasi yang aktif antara
siswa, orang tua, dan guru terkait  Tidak
perilaku perundungan di satuan
pendidikan

2.3 Terdapat kebijakan anti bullying  Ya

yang dibuat bersama dengan siswa
di satuan pendidikan  Tidak

2.4 Satuan pendidikan memberikan  Ya

bantuan bagi siswa yang menjadi
korban bullying  Tidak
 Pertanyaan Jawaban Keterangan
2.5 Pendidik dan tenaga kependidikan  Ya
memberi keteladanan dengan
berperilaku positif dan tanpa  Tidak
kekerasan di satuan pendidikan

2.6 Terdapat program / sosialisasi anti  Ya

bullying di satuan pendidikan yang
melibatkan siswa, guru, orang tua,  Tidak
alumni, dan
masyarakat/lingkungan sekitar
satuan pendidikan
2.7 Satuan pendidikan memastikan  Ya
sarpras di sekolah tidak mendorong
anak berperilaku bullying  Tidak

2.8 Satuan pendidikan tidak  Ya

mewajibkan siswa berbeda agama
mengikuti mata pelajaran agama  Tidak
tertentu

2.9 Satuan pendidikan tidak  Ya

mewajibkan siswa berbeda agama
ikut ritual keagamaan tertentu  Tidak

2.10 Satuan pendidikan memiliki  Ya

rancangan program keagamaan
sekolah.  Tidak
 Pertanyaan Jawaban Keterangan
2.11 Satuan pendidikan telah  Ya
memahami dengan seksama
Permendikbud No.50 tahun 2022  Tidak
tentang pakaian seragam sekolah
bagi peserta didik

2.12 Seragam sekolah di satuan  Ya

pendidikan telah mengacu kepada
Permendikbud No.50 tahun 2022  Tidak

3. Saran / hal-hal lain yang menjadi catatan penting lainnya?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

............................................2022

Kepala Sekolah, Petugas Monitoring,

............................................... ......................................................
NIP NIP
Data-data isian dalam formulir ini harap diunggah melalui link pelaporan Google Form pada bit.ly yang disediakan panitia.