Nama lengkap :
Nomor Anggota :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat (sesuai KTP/Paspor) : Kode Pos
Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa
paksaan, dan berlaku efektif sejak tanggal tanda tangan.
………..……., ………………………..
Materai Rp 10.000,-