SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB

Sehubungan dengan salah satu persyaratan menjadi peserta ujian profesi akuntan
publik yang diselenggarakan oleh Institut Akuntan Publik Indonesia (IAPI) dengan
ini saya:

Nama lengkap :
Nomor KTP :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat (sesuai KTP/Paspor) : Kode Pos

Membebaskan IAPI, Pengurus IAPI beserta organ IAPI lainnya, Dewan Sertifikasi
IAPI termasuk orang per orang dan seluruh Manajemen Eksekutif IAPI dari segala
tuntutan, kerugian, kewajiban, biaya atau beban yang mungkin terjadi karena
tuntutan hukum sebagai akibat:
1. Penggunaan sebutan Junior-Certified Public Accountant of Indonesia,
Associate Certified Public Accountant of Indonesia, dan Certified Public
Accountant of Indonesia, serta surat atau sertifikat lainnya yang diterbitkan
oleh IAPI oleh saya, apabila nantinya telah diterbitkan, yang bertentangan
dengan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Asosiasi IAPI,
termasuk Peraturan Asosiasi lainnya yang terkait dengan sertifikasi dan
ketentuan IAPI lainnya.
2. Kebijakan atau kegiatan atau keputusan bisnis saya yang berkaitan dengan
penggunaan sebutan Junior-Certified Public Accountant of Indonesia,
Associate Certified Public Accountant of Indonesia, dan Certified Public
Accountant of Indonesia, serta surat atau sertifikat lainnya yang diterbitkan
oleh IAPI.
3. Konsekuensi pembatalan sementara sertifikat atau pernyataan tidak
berlaku sertifikat maupun pencabutan sertifikat Junior-Certified Public
Accountant of Indonesia, Associate Certified Public Accountant of Indonesia,
dan Certified Public Accountant of indonesia, serta surat atau sertifikat
lainnya yang diterbitkan oleh IAPI

Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa
paksaan, dan berlaku efektif sejak tanggal saya ditetapkan sebagai peserta ujian
profesi akuntan publik.

………..……., ………………………..

Materai Rp 10.000, -

(tanda tangan & nama Jelas)