YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL IMARAH

MA AL IMARAH
BAJULMATI WONGSOREJO BANYUWANGI
STATUS AKREDITASI ( BAN SM ) , NSM : 131235100005
Jl.Situbondo – Banyuwangi Km. 35  (0333) 462300 Bajulmati Wongsorejo Banyuwangi

FORMULIR SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2023 – 2024

A. Biodata Siswa

Nama :……………………………………………………………………………….
Tempat,Tgl Lahir :……………………………………………………………………………….
NISN :………………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………….
Nomer tlp/ Wa :
……………………………………………………………………………….
B. Nama Wali Murid

Nama Ayah :……………………………………………………………………………….

Nama Ibu :……………………………………………………………………………….
Pekerjaan Wali Murid :………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………….
Nomer Tlp/ Wa :……………………………………………………………………………….
C. Persyaratan yang diserahkan

Foto Copy ijazah 2 Lembar

Foto Copy Akta Kelahiran 2 Lembar
Foto Copy Kartu Keluarga 2 Lembar
Foto Copy KIP ( Bagi Yang Punya )

Demikian data diri kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua / Wali Murid Bajulmati, 2023

Calon Siswa/i

….……………………….. ….………………………….

Petugas yang menerima

….……………………..