CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal jam Catatan perkembangan Tanda Tangan

Sabtu 10.05 S:
19-08-2017 Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang tetapi ketika di pegang
masih terasa sakit. Pasien juga
mengatakan tidak ada kemerahan
pada daerah sekitar lukanya
O:
 Ekspresi wajah terlihat sedikit
tenang
 TTV dalam batas normal
T : 36,70C
P : 88x/menit
R : 20 x/menit
Bp : 100/70 mmHg
 Pasien terlihat lebih rileks
P: Multiple Fibrioadenoma
Mamae
Q: Seperti di tusuk-tusuk
tembus sampai kebelakang
R: Payudara sebelah kanan
S: 3 (Nyeri Ringan)
T: Saat di pegang dan di
tekan
 Kulit sekitar luka pasien
tampak normal dan bersih
setelah di dressing
 Pasien mampu menjawab
tanda-tanda infeksi

A:
Dx I :
Nyeri akut b.d agen cidera fisik (insisi
jaringan post op) ditandai dengan
pembengkakan luka jahitan tampak
sedikit basah.
Dx II :
Resiko tinggi infeksi dengan faktor
resiko port de entree luka post op
ditandai dengan ada luka insisi di
areola sekitar puting susu.
P:
Dx I :
INDEPENDEN
a) Kaji Nyeri PQRST.
b) Ajarkan dan dorong untuk
manajemen stress (relaksasi, nafas
dalam, imajinasi, sentuhan
terapeutik).
c) Monitor TTV dan observasi KU
pasien dan keluhan pasien.
d) Atur posisi yang aman dan
nyaman.

KOLABORASI
a) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik

Dx II :
INDEPENDEN
a) Kaji tanda dan gejala infeksi.
b) Monitor TTV dan observasi KU
pasien dan keluhan pasien.
c) Lakukan perawatan luka
(Dressing).
d) Ajarkan kepada pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi.
e) Ajarkan kepada pasien dan
keluarga cara mencegah terjadinya
infeksi.

KOLABORASI
a) Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat antibiotik.

I:
Dx I :
INDEPENDEN
a) Mengkaji nyeri PQRST dengan
cara lihat status dan inspeksi
penyebab nyeri pada pasien
setelah itu tanyakan kualitas
nyeri seperti apa yang di rasakan
pasien dibagian mana pasien
merasa nyeri dan gunakan face
scale untuk mengetahui skala
nyeri dan tanyakan saat seperti
apa nyeri terasa.
b) Mengajarkan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
dengan cara meminta pasien
untuk menarik nafas dalam
sambil membayangkan hal yang
dapat membuatnya rileks dan
minta hembuskan nafas secara
perlahan.
c) Memonitor TTV dengan cara
menghitung nafas dengan
memperhatikan retraksi dada
selama 1 menit dan menghitung
nadi dengan cara meletakkan 3
jari di nadi brachialis selama 1
menit. Mengukur tekanan darah
dengan menggunakan
 Sphygmanometer dan mengukur
suhu tubuh dengan meletakkan
termometer di axila pasien.
d) Mengatur posisi yang nyaman
bagi pasien dengan cara
menaikkan kepala tempat tidur.
KOLABORASI
a) Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat analgesik
yaitu ketorolac dengan cara di
drip 30 mg.

Dx II :
INDEPENDEN
a) Mengkaji tanda dan gejala
infeksi dengan cara
menginspeksi warna dari kulit
lalu meraba suhu di sekitar luka
dan mengukur suhu tubuh
menggunakan termometer, lalu
lihat hasil lab darah dan
bandingkan hasil leukosit dengan
angka normal apakah meningkat
atau tidak.
b) Memonitor TTV dengan cara
menghitung nafas dengan
memperhatikan retraksi dada
selama 1 menit dan menghitung
nadi dengan cara meletakkan 3
jari di nadi brachialis selama 1
menit. Mengukur tekanan darah
dengan menggunakan
Sphymanometer dan mengukur
 suhu tubuh dengan meletakkan
termometer di axila pasien.
c) Melakukan pembersihan luka
atau dressing dengan cara
meniapkan isntrumen steril dan
hanscoen bersih serta handscoen
steril lalu buka perban dengan
kapas alkohol dan memakai
handscoen bersih terlebih dahulu
setelah perban terbuka maka
pasang handscoen steril setelah
mengobservasi keadaan luka dan
bersihkan luka menggunakan
cairan steril serta kasa steril
dengan sekali usap.
d) Mengajarkan kepada pasien dan
keluarga tanda-tanda infeksi
dengan cara menjelaskan tentang
perubahan warna kemerahan dan
apabila ada nyeri serta suhu
badan pasien panas untuk segera
melapor pada petugas kesehatan.
e) Mengajarkan kepada pasien dan
keluarga cara mencegah insfeksi
dengan cara selalu mencuci
tangan saat ingin bersentuhan
dengan pasien dan pasien
diminta agar tetap menjaga
kebersihan diri terutama di
daerah sekitar luka, lalu menjaga
luka agar tetap kering.
KOLABORASI
a) Berkolaborasi dengan dokter
dalm pemberian obat antibiotik
yaitu ceftriaxone 2x1 gram
diberikan secara Intra Vena.
Pada saat pasien pulang di
berikan cefadroxil 3x1 setelah
makan.

E:
Dx I :
1. Pasien mengatakan merasa
tidak nyeri asalkan tidak di
tekan pada bagian lukanya.
2. Ekspresi wajah terlihat rileks.
3. TTV dalam batas normal
T : 36,30C
P : 86x/menit
R : 18 x/menit
Bp : 110/80 mmHg
4. Pasien terlihat lebih rileks
P : Multiple Fibrioadenoma
Mamae
Q : Seperti di tusuk-tusuk
tembus sampai kebelakang
R : Payudara sebelah kanan
S: 3 (nyeri ringan)
T : Saat di pegang dan
ditekan
Masalah nyeri akut teratasi hentikan
intervensi independen, lanjutkan
intervensi a (Kolaborasi)
Dx II :
1. Tidak ada tampak tanda-tanda
infeksi :
Dolor : Ada sedikit nyeri
Kalor : Suhu 36,30C
Tumor : Tidak ada
pembengkakan
Rubor : Tidak ada kemerahan
abnormal
Funsio Lasea : Tidak ada
perubahan fungsi
2. Kulit sekitar luka pasien
tampak normal dan bersih
setelah di dressing
3. Pasien mampu menjawab
tanda-tanda infeksi.

Masalah teratasi hentikan intervensi,

lanjutkan intervensi a (Kolaborasi).